《Journal of Clinical Medicine》：Practical Challenges of Switching and Cross-Titration Between Incretin-Based Therapies in Type 2 Diabetes and Obesity: A Narrative Review
胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂与双重葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1受体激动剂替尔泊肽（tirzepatide）已彻底改变了2型糖尿病（T2DM）与肥胖症的治疗格局。尽管这些药物共享基于肠促胰素的作用机制，但它们在结构、受体药理学、药代动力学（PK）、制剂以及滴定方案上存在差异，且个体治疗反应具有高度异质性。在真实世界实践中，约四分之一至三分之一的患者会发生药物转换，然而目前尚无标准化的转换方案：相关建议主要基于专家共识，且官方未发布任何剂量等效换算表。本叙述性评述旨在批判性评估肠促胰素类疗法之间转换与交叉滴定的证据；在转换决策所直接相关的范围内，总结推动转换的药理学差异与反应异质性；并将所评估的证据转化为由作者制定的分步实用转换算法，该算法作为基于证据的专家综合意见尚未经过正式验证。特殊人群、治疗持续性、停药、体重反弹以及新兴的多重激动剂和口服小分子药物管线，均在可能影响转换决策的范围内予以讨论。在证据成熟之前，基于个体化原因、并保持肠促胰素类疗法连续性的转换策略，为临床实践提供了最具防御性的框架。
论文主体内容总结
1. 引言
肠促胰素类疗法，包括胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂（GLP-1 RAs）和双重葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1受体激动剂替尔泊肽（tirzepatide），已彻底改变了2型糖尿病（T2DM）和肥胖症的药物治疗格局。除血糖控制外，该类药物在T2DM患者中可降低主要不良心血管事件（MACE），在无心衰但合并心血管疾病的超重或肥胖个体中同样有效。司美格鲁肽（semaglutide）2.4 mg可实现约15%的基线体重（BW）下降，替尔泊肽15 mg可实现约21%的体重下降，且替尔泊肽在肥胖和T2DM中均显示出对司美格鲁肽2.4 mg的优效性。近期3b期试验进一步扩展了治疗上限，每周一次司美格鲁肽7.2 mg维持剂量在肥胖成人中实现平均体重下降18.7%，在合并T2DM的患者中为13.2%。
尽管共享基于肠促胰素的作用机制，这些药物在药理学上并不等同。它们在分子结构、受体结合、药代动力学（PK）、药效学（PD）、制剂和滴定方案上存在差异。个体治疗反应具有高度异质性，约30%的患者在使用特定药物时无法达到具有临床意义的体重下降，且对一种分子的反应不能可靠预测对另一种分子的反应。真实世界实践中药物转换已十分常见：一项回顾性真实世界分析报告T2DM患者中GLP-1 RAs之间的转换率为25.5%；人群层面数据显示转换频率接近30%，14.3%的患者转换两次或以上，且近年呈上升趋势；无糖尿病的肥胖患者中转换率约为20%–29%。
然而，目前尚无标准化、基于证据的方案管理这些转换。现有建议来自专家共识而非专门的随机转换试验。生产商或监管机构未发布官方剂量等效换算表，药理学分析已正式证明相同毫克剂量在不同分子间不具有临床等效性。近期才出现直接证据：随机SURPASS-SWITCH试验显示，从度拉糖肽（dulaglutide）转换至替尔泊肽优于原药物的剂量递增；前瞻性转换数据支持非GLP-1 RA初治患者直接转换至替尔泊肽5 mg而无需重新滴定；随机先导研究证明灵活和减缓的滴定可大幅减少因胃肠道治疗退出。
2. 文献检索与证据选择
本叙述性评述基于对PubMed/MEDLINE和Google Scholar的定向检索，辅以ClinicalTrials.gov筛查和对纳入出版物参考文献列表的人工审阅。监管信息直接检索自欧洲药品管理局（EMA）、美国食品药品监督管理局（FDA）和英国药品和健康产品管理局（MHRA）网站及各药物的现行产品特性摘要和处方信息。检索覆盖自建库至2026年9月1日，共纳入119篇出版物。在优先排序实践导向建议的证据时，随机数据优先于观察数据，观察数据优先于药理学建模，建模优先于专家共识。监管文件和产品标签被视为剂量、滴定和适应症声明的权威来源。
3. 肠促胰素类疗法的药理学多样性
肠促胰素类疗法现包含多种GLP-1 RAs和双重GIP/GLP-1受体激动剂替尔泊肽。尽管共享基于肠促胰素的作用机制，这些分子在分子结构、受体药理学、PK/PD、制剂和剂量方案上存在显著差异。
3.1 分子结构、受体药理学与药代动力学
天然GLP-1在数分钟内被二肽基肽酶-4（DPP-4）灭活，因此所有已批准药物均包含稳定性修饰。艾塞那肽（exenatide）和利司那肽（lixisenatide）是基于exendin-4的类似物，半衰期短（约2至4小时），需每日一次或两次注射；利拉鲁肽（liraglutide）和司美格鲁肽是脂化人GLP-1类似物，其脂肪酸侧链介导白蛋白结合，将半衰期分别延长至约13小时和一周。替尔泊肽是一种39个氨基酸的肽，主要源自GIP序列并携带C20脂肪酸部分，半衰期约五天。半衰期决定转换期间的药理学残留：在长效药物间转换时，离开的分子在转换后一至两周内仍具有药理活性，形成重叠窗口。短效药物持久延迟胃排空，而长效药物对该效应产生部分耐受，因此转换后耐受性特征可能改变。替尔泊肽是一种偏向性GLP-1受体激动剂，其GIP成分对其代谢疗效有实质性贡献。
3.2 制剂、给药方案与给药条件
每日注射选项（艾塞那肽每日两次、利司那肽和利拉鲁肽）与每周注射剂（艾塞那肽缓释、度拉糖肽、司美格鲁肽和替尔泊肽）以及该类别首个口服肽制剂共存。口服司美格鲁肽与吸收增强剂SNAC共配制，要求空腹状态下服用，水量不超过约120 mL，且至少等待30分钟方可进食、饮水或服用其他口服药物。即使在这些条件下，绝对生物利用度仍较低（约1%），且存在显著的个体内和个体间变异性。第二种口服药物——非肽类小分子GLP-1 RA orforglipron于2026年4月获美国FDA批准用于慢性体重管理，并于2026年8月获英国MHRA批准用于体重管理和T2DM。与口服司美格鲁肽不同，它不需要吸收增强剂，也无空腹或饮水限制。
所有产品标签均规定逐步增加剂量，通常以四周为阶梯，以减轻胃肠道不良事件（AEs）。然而，真实世界滴定常偏离标签。在丹麦全国队列中，大多数启动司美格鲁肽体重管理的患者未按推荐方案递增，仅少数达到2.4 mg维持剂量。
3.3 疗效与心血管结局
该类别内的疗效呈梯度分布，这是疗效驱动转换的主要动力。司美格鲁肽从1.0 mg递增至2.0 mg在SUSTAIN FORTE中提供了额外的HbA1c和体重下降；替尔泊肽在SURPASS-2中在两项终点均优于司美格鲁肽1.0 mg，在SURMOUNT-5肥胖头对头试验中优于司美格鲁肽2.4 mg；司美格鲁肽7.2 mg在STEP UP和STEP UP T2D中进一步扩展了剂量-反应曲线。T2DM患者的体重下降持续减弱，这在判断转换前后反应时必须考虑。心血管结局数据进一步区分了各分子：利拉鲁肽、皮下司美格鲁肽、度拉糖肽和口服司美格鲁肽均降低了MACE；司美格鲁肽1.0 mg在FLOW中降低了主要肾脏事件；司美格鲁肽2.4 mg在SELECT中降低了无糖尿病肥胖患者的心血管事件。与转换最相关的是，替尔泊肽在SURPASS-CVOT中在MACE方面非劣于度拉糖肽1.5 mg，同时产生更大幅度的体重和HbA1c下降。
4. 治疗反应的异质性
即使在关键试验的受控条件下，GLP-1 RAs和替尔泊肽的个体反应也显著不同，涵盖体重和血糖结局、达到这些结局所需剂量以及轨迹分离的速度。
4.1 肥胖和T2DM中的应答者表型
肥胖药物治疗中，患者可按基线BW下降百分比分层：无应答者（<5%）、中度应答者（5–15%）和超应答者（>15%）。反应定义已在一项专门综合中正式化：无反应被务实地定义为在最大耐受剂量治疗16–24周后总体重下降不足5%，中度（5–10%）、良好（10–20%）和超反应（≥20%）分层，血糖反应定义为HbA1c下降至少0.5–1.0个百分点。T2DM中可共存不同的"血糖超应答者"和"体重超应答者"表型。来自DPV登记处的数据显示，仅14%的患者在HbA1c和BW两方面均实现显著下降，35.7%主要在HbA1c方面应答，7.4%主要在体重方面应答，其余在任一轴向上均为无应答者。这种多维性产生了显著的分离表型：一些患者表现出深度体重下降，同时HbA1c出现矛盾性恶化。机制上，中枢厌食效应保持完整驱动体重下降，而如果内源性β细胞储备严重耗竭，血糖获益则被消除。约30%的患者无法通过肠促胰素药物治疗达到≥5%的临床显著体重下降。真实世界滴定研究显示，仅约四分之一的患者达到司美格鲁肽或替尔泊肽的最大测试剂量。
新兴证据识别出一个独特的"延迟应答者"亚组：这些个体在治疗前3至4个月体重下降极少，但在第6个月及以后最终实现临床意义的体重下降。此延迟轨迹最常见于基线胰岛素抵抗显著或长期T2DM患者，肠促胰素治疗最初逆转代谢功能障碍，之后才发生实质性脂肪组织减少。
4.2 早期轨迹预测后期结局
真实世界肥胖队列中，无应答者、中度应答者和超应答者的体重下降轨迹在治疗前约三个月内出现分离。SURMOUNT-1的事后分析显示替尔泊肽下的早期体重轨迹预测后续体重下降幅度。已提出结构化监测方案：第4周和第8周早期评估，第16周在最大耐受剂量下进行正式反应评估，未达到至少5%体重下降或有意义HbA1c下降的患者被标记进行重新评估。本评述应用一致的分阶段随访路径：第4周和第8周作为早期安全性、胃肠道耐受性和血糖检查；第12周（约第3个月）作为初始疗效评估和主要决策节点；第16周为条件性评估；第6个月用于重新评估暂定为延迟应答者的患者。第3个月决策节点必须谨慎应用：第3个月体重下降有限但伴有平行代谢改善（HbA1c下降至少0.5–1.0个百分点、胰岛素需求大幅减少或两者兼有）的患者可暂定为延迟应答者，延长结构化观察到第6个月再启动转换是临床合理的。
4.3 反应预测因素：性别、遗传、微生物群和糖尿病状态
女性是更大体重反应的唯一稳健临床预测因素。PAM和GLP1R的常见遗传变异与GLP-1 RA差异反应相关。肠道微生物群组成与反应性相关，但证据仍为关联性。T2DM本身减弱体重下降。SURPASS-4的事后分析显示替尔泊肽血糖和体重反应的基线决定因素仅部分重叠。
实际结论有三点：反应不足应首先验证标签推荐滴定是否真正完成；反应是分子特异性的而非类别特异性的，一种药物的失败既不预测也不排除对另一种药物的反应；结构化试错，包括在不同受体药理学分子间转换，对初始反应不足的少数患者仍是合理的、与证据兼容的策略。
5. 为何及何时转换
转换决策由四类广泛且常重叠的触发因素驱动：治疗反应不足或平台期、不良事件、可及性和成本限制，以及较少见的患者对制剂或给药频率的偏好。
5.1 反应不足与平台期
对一种药物未能达到血糖或体重目标并不排除对另一种药物的有意义反应。最近病例报告记录了替尔泊肽明确无应答者在司美格鲁肽上随后减重的案例，说明反应是分子特异性的。真实世界T2DM研究一致显示，在每周一次GLP-1 RAs间转换的患者实现进一步的HbA1c和BW下降，尽管小于治疗初治个体。药理学平台期（通常在治疗12–18个月后出现）应与真正的无反应区分。SURPASS-SWITCH试验提供了随机证据：度拉糖肽控制不佳的T2DM成人转换至替尔泊肽后，HbA1c和BW下降显著大于递增至度拉糖肽最高剂量。此外，STEP UP和STEP UP T2D试验证明，第20周将司美格鲁肽剂量从2.4 mg三倍增至7.2 mg而无需额外中间滴定步骤，可带来进一步临床获益。
5.2 不良事件
胃肠道（GI）不良事件——恶心、呕吐、腹泻和便秘——是肠促胰素治疗最常见的限制性效应，也是试验和真实世界环境中转换或停药的主要触发因素。由于这些效应是剂量依赖性的且随时间部分减弱，转换至替代分子、较慢滴定方案或不同制剂可恢复耐受性而不放弃该类别。司美格鲁肽7.2 mg相比2.4 mg或安慰剂，感觉异常（皮肤感觉改变）报告显著更频繁，发生于18.9%的T2DM患者和22.9%的无糖尿病患者。罕见但严重的不良事件需要不同逻辑：与替尔泊肽时间相关的急性胰腺炎在从另一种GLP-1 RA转换期间或之后不久有报道。如确诊肠促胰素诱导的急性胰腺炎，临床指南严格建议不要重启同种药物或转换至任何替代肠促胰素治疗，需明确转向非肠促胰素治疗模式。
5.3 可及性、成本、短缺和配制产品
相当比例的真实世界转换是非自愿的。2022至2025年间司美格鲁肽和替尔泊肽的全球短缺迫使突然转换、剂量中断和治疗替代。成本和保险覆盖同样是强力驱动因素。短缺也助长了配制和假冒产品的使用；美国糖尿病协会（ADA）建议不要使用配制GLP-1 RAs。当患者使用此类产品时，临床医生应将向已批准药物的转换作为正式的从头转换并重新滴定。
6. 转换与交叉滴定策略
6.1 共识原则及其证据基础
GLP-1 RAs和替尔泊肽间转换的实用建议主要针对T2DM制定，随后扩展至双重激动剂。这些建议源于专家共识而非专门的随机转换试验。核心原则包括：转换前审查禁忌症和特殊警告；评估患者不良事件史，特别是胃肠道不良事件；个体化滴定；选择起始剂量和滴定速度时考虑既往GLP-1 RA治疗时间和剂量；原则上新药应从最低剂量开始以评估耐受性，但选定病例可加速滴定；若转换由不良事件驱动，应更缓慢滴定；新药应在原药下次剂量到期日给药。
6.2 转换时机与半衰期重叠
由于涉及药物半衰期长，替尔泊肽约五天，司美格鲁肽约一周，即使在原药下次剂量到期时给药新药，转换初期两种活性化合物也同时存在于循环中。模型模拟确认了瞬时PK重叠，预测替尔泊肽的血糖和体重效应仍遵循新药的预期轨迹，支持直接无洗脱转换。然而，重叠期间的叠加PD效应可暂时增加GI不良事件可能性。
6.3 重新滴定与高剂量直接转换
保守默认方案——以新药最低剂量重新开始——正受到积累证据的挑战。一项前瞻性研究显示，稳定GLP-1 RA治疗且直接转换至替尔泊肽5 mg而无需重新滴定的T2DM参与者，血糖控制进一步改善（平均HbA1c变化?0.43%），体重额外下降（?2.15 kg），GI不良事件大多轻微，仅约2%因不良事件停药。日本真实世界数据证实了以非起始剂量直接转换至替尔泊肽的可行性。模型分析提供药理学依据：既往GLP-1 RA治疗赋予耐受性，允许后继药物使用较高起始剂量。这些数据表明，经GLP-1 RA治疗且耐受性已证实的患者通常可以高于名义起始剂量开始新药，而不良事件驱动的转换者和治疗间断者应从低剂量重新滴定。
6.4 剂量等效
GLP-1 RA和替尔泊肽之间不存在直接毫克等效性，因此生产商或监管机构未发布官方换算表。PK/PD模拟已正式证明相同毫克剂量在分子间不具有临床等效性。基于现有研究，实用指南提出了等效剂量表以平滑转换。在缺乏官方指导的情况下，来源不明的非官方在线换算表和剂量"计算器"大量涌现，其使用构成类似于配制和假冒肠促胰素产品所记录的非受监管信息风险。
6.5 灵活和减缓的滴定
当剂量失效但进一步递增引发破坏性不良事件时，灵活滴定提供了停滞和停药之间的第三条路径。在随机先导研究中，允许中间剂量增量的16周灵活滴定方案将GI相关不良事件降至2%，而标签推荐的8周递增方案为19%，血糖和体重结局相当。汇总分析证实较慢递增实质性降低恶心发生率。真实世界队列显示许多患者从未达到最大标签剂量，但仍实现临床意义体重下降并维持治疗。"微剂量"（或分数剂量）实践通过利用多剂量注射笔的剂量计数器机制，故意给予亚治疗或高度增量剂量，作为克服严重胃肠道不耐受的务实策略。然而，此实践严格属于标签外使用，患者安全组织警告手动分数剂量缺乏制造商验证且显著增加给药错误风险。
6.6 注射与口服制剂间的转换
注射和口服肠促胰素治疗间的转换涉及不同限制。口服司美格鲁肽依赖SNAC共配制，要求严格空腹给药，产生高PK变异性。欧盟口服司美格鲁肽产品信息包含皮下司美格鲁肽转换患者的明确换算表（0.5 mg每周一次→4或9 mg；1 mg每周一次→9或25 mg；2 mg每周一次→25或50 mg每日口服），口服药在最后一次注射后一周开始。美国司美格鲁肽处方信息也规定了2.4 mg注射和25 mg口服片剂间的双向直接转换。ATTAIN-MAINTAIN试验证明，从注射肠促胰素治疗撤药的患者转换至口服小分子GLP-1 RA orforglipron后可维持体重下降。
6.7 伴随药物调整
转换至更强效药物改变背景治疗的风险特征。转换至替尔泊肽后，胰岛素需求大幅下降；真实世界数据记录了转换后数周内胰岛素剂量快速显著减少。共识和实用指南建议在转换时预期性减少胰岛素促泌剂和胰岛素，并在最初几周进行结构化随访。
7. 实用转换算法
该算法将共识原则操作化并扩展至三个方面：纳入随机转换证据；修改普遍最低剂量重启的共识默认方案——对GLP-1 RA经治且耐受性证实的患者因疗效不足转换时，支持高于初始剂量的直接转换；增加结构化重新评估计划。
第1步——识别转换原因。将触发因素分类为反应不足或平台期、不良事件驱动或可及性/短缺驱动，因为原因决定后继药物、起始剂量和滴定速度。
第2步——审查安全前提和背景治疗。验证禁忌症和警告，记录不良事件史（特别是GI/胰腺炎），重新评估长期T2DM患者预期快速血糖改善的视网膜病变风险，审查伴随胰岛素或磺脲类药物，应主动降级并加强血糖监测。
第3步——选择新药起始剂量。GLP-1 RA经治且耐受性证实的患者因疗效不足转换时，高于初始剂量的直接转换是合理的，替尔泊肽5 mg起始受前瞻性转换数据和SURPASS-SWITCH设计支持。不良事件驱动转换者从最低剂量重新开始并缓慢滴定。治疗间断超过离开药物约2–3个半衰期（每周一次药物约2–3周）后，应实质上按治疗初治管理并从最低剂量重新开始。
第4步——安排转换时机。在原药下次剂量到期日给药新药；无需洗脱，但长效药物瞬时PK重叠需警惕叠加胃肠道效应。
第5步——按分阶段方案监测和重新评估。第4周和第8周：评估安全性、GI耐受性、血糖水平和伴随药物调整需求。第12周（约第3个月）：基于HbA1c、体重轨迹、依从性、剂量暴露和耐受性进行初始疗效评估；这是主要决策节点。第16周：仅在需要时进行额外评估，即第3个月剂量滴定仍在进行或第3个月反应不明确时。第6个月：仅重新评估暂定为延迟应答者的患者，定义为早期体重下降有限（基线体重不足5%）但伴有平行代谢改善（HbA1c下降至少0.5–1.0个百分点、胰岛素需求大幅减少或两者兼有）。
第6步——个体化滴定和辅助措施。疗效平台期低于目标但不良事件限制递增时，应用灵活或减缓滴定而非强制递增或停药；强化饮食、蛋白质摄入和抗阻运动措施，优先保持肠促胰素治疗连续性以避免体重反弹。转换至更强效肠促胰素方案增加药物相关营养不良风险，建议多学科团队进行强化饮食咨询。
8. 特殊人群与临床情况
8.1 围手术期管理
GLP-1 RAs延迟胃排空，标准禁食下仍有胃内容物滞留记录，引发麻醉期间肺吸入担忧。多学会指南建议个体化方法而非普遍停药。转换启动或转换后递增在择期手术前数周可能使患者处于最高风险窗口，因为GI不良事件和胃排空效应在启动或改变剂量后早期最为显著。计划手术可能是延迟非紧急改变的适当时机，任何近期改变应告知麻醉团队。
8.2 妊娠计划与避孕
肠促胰素类疗法在妊娠期禁用。司美格鲁肽建议在计划受孕前约两个月洗脱。显著体重下降可恢复肥胖相关无排卵女性的排卵功能，意外妊娠是现实关切。替尔泊肽标签建议在启动后和每次剂量递增后四周内使用非口服或额外屏障避孕方法。从其他GLP-1 RAs转换至替尔泊肽的患者必须明确建议在启动后四周和每次剂量递增后四周使用非口服或屏障方法。
8.3 老年人与肌少症风险
肠促胰素治疗的体重下降包含脂肪和瘦体重，老年人特别是衰弱或基线肌少症者可能对快速减重期间临床显著肌肉丢失更脆弱。支持较慢剂量递增、较长滴定间隔、抗阻运动、充足蛋白质摄入和定期功能评估。老年人因耐受性转换时，以新药最低剂量重新开始并谨慎递增是审慎的。
8.4 胰腺炎、胆囊疾病和视网膜病变
荟萃分析显示GLP-1 RA使用与胆囊和胆道疾病风险增加相关，可能与快速体重下降和胆囊运动改变有关。胰腺炎事件小幅绝对增加已被量化。由于风险似乎是类别相关的，类别内转换不能先验假设消除风险，当前建议要求完全停药并转向非肠促胰素治疗。糖尿病视网膜病变需特别关注：司美格鲁肽在SUSTAIN-6中观察到早期恶化信号，主要限于已有视网膜病变且经历快速血糖改善的患者。产生突然血糖改善的转换可能暂时增加易感患者风险，转换前后视网膜筛查是明智的。
8.5 减重手术后患者
代谢和减重手术（MBS）后体重反弹常见，荟萃分析证据支持在此情况下使用GLP-1 RA。术后初始药物产生平台期或不可耐受不良事件时经常考虑转换；改变的GI解剖可能改变耐受性和药代动力学，但缺乏专门的术后转换试验。应应用一般转换原则，增加对营养缺乏和胃肠道症状的警惕。
9. 治疗持续性、停药与体重反弹
真实世界肠促胰素治疗持续性显著低于关键试验。许多肥胖患者未按标签滴定方案接受GLP-1 RAs，剂量递增频繁延迟，大部分停留在次最大剂量。T2DM中持续性同样次优。无糖尿病患者停药频繁，药物转换常先于停药。成本和保险覆盖中断是停药的主要驱动因素。
停药后果已被充分表征。STEP 1试验扩展中，从司美格鲁肽2.4 mg撤药的患者在一年内恢复了约三分之二的减重，心脏代谢获益回落至基线。SURMOUNT-4撤药设计显示从替尔泊肽转换至安慰剂的参与者恢复了相当比例的减重，而继续替尔泊肽者维持并扩展了减重。两项2026年荟萃分析量化了反弹：停药后体重以约每月0.4 kg的速度恢复，预计约1.7年内回到基线体重；重建聚合数据贝叶斯纵向荟萃分析估计司美格鲁肽和替尔泊肽停药后平均每月恢复1.04 kg，50%的初始减重在7.5个月内恢复，预计约15个月回到基线。调整后恢复速度在司美格鲁肽和替尔泊肽间无差异，表明反弹由初始减重幅度驱动而非特定分子。
转换——以肠促胰素治疗连续性替代另一种药物——必须在概念上与停药区分。转换由耐受性、成本或可及性驱动时，保持不间断的肠促胰素治疗是合理治疗目标，因为即使结构化治疗间断也有启动反弹轨迹的风险。实用措施包括避免每周药物间不必要的洗脱间隔、提前规划短缺期间的转换、识别最具成本效益的类别内替代方案。
10. 未来方向
治疗管线将在未来几年重塑转换格局。瑞他鲁肽（retatrutide），一种三重GIP/GLP-1/胰高血糖素受体激动剂，在2期测试中48周体重下降接近24%。CagriSema，卡格列肽（cagrilintide）与司美格鲁肽的固定组合，在REDEFINE-1中实现约23%的体重下降。Orforglipron，口服非肽类小分子GLP-1 RA，在ATTAIN-1中实现显著体重下降，无口服肽司美格鲁肽所需的食物和饮水限制。Amycretin，单分子GLP-1和胰淀素受体激动剂，在早期阶段试验中显示大幅体重下降。每种新机制和制剂将产生新的转换问题。
ATTAIN-MAINTAIN试验证明从注射肠促胰素治疗转换至口服orforglipron后体重下降基本维持。这种注射-口服维持范式——强化注射诱导后接便捷口服延续——可能减少与注射负担相关的停药。
转换本身的证据基础仍然薄弱。除SURPASS-SWITCH和SWITCH-SEMA项目外，尚无专门围绕转换策略设计的随机试验。未来研究优先事项包括：充分把握度的头对头转换试验并含标准化交叉滴定臂；严格的试验衍生等效剂量证据以替代外推换算表；验证精准医学预测因子、药物基因组标记物、应答者表型和早期治疗轨迹。
11. 局限性
本评述存在若干局限。作为叙述性而非系统性评述，文献检索和研究选择未受注册方案约束，未对纳入研究进行正式偏倚风险或质量评估。证据基础在设计、人群、适应症（T2DM与肥胖）和结局定义上异质，排除了定量综合。专门的随机转换试验仍然稀缺。部分引用证据仅以预印本或早期报告形式存在。监管环境快速演变，适应症和剂量声明截至2026年9月1日准确，可能发生变化。
12. 结论
GLP-1 RAs和双重GIP/GLP-1受体激动剂替尔泊肽间的转换已成为T2DM和肥胖症肠促胰素药物治疗的常规环节，约四分之一至三分之一的治疗患者发生，但仍是这些疾病治疗中标准化程度最低的操作之一。
首先，该类别在PK/PD方面的实质性分子异质性，加上个体间反应变异性，为转换提供了合理基础：一种药物的失败既不预测也不排除对另一种药物的反应。其次，证据已超越纯粹专家意见：随机数据显示从度拉糖肽转换至替尔泊肽优于原药物递增；GLP-1 RA经治且耐受性证实的患者可直接转换至高于初始剂量；灵活减缓滴定大幅减少GI治疗退出而不损害疗效。第三，分子间不存在官方剂量等效，毫克剂量不可互换，每次转换需要明确剂量理由、咨询和早期随访。第四，由于停药可靠地跟随体重反弹，转换应在临床适当时被框定为在可及性、成本或耐受性迫使改变药物时保持肠促胰素治疗连续性的策略。
最重要的未满足需求是专门的、充分把握度的转换试验并含标准化交叉滴定臂、试验衍生的剂量等效证据，以及经过验证的精准预测因子。在证据成熟之前，对临床医生的实用信息是：将转换策略与转换原因相匹配，尊重离开和进入药物的药理学，并规划和随访每次转换，使转换不会无意中变成停药。
