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背景：对于因重度主动脉瓣狭窄合并重度二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）而接受经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）患者的预后，目前尚未完全明确。本研究旨在量化T
背景：对于因重度主动脉瓣狭窄合并重度二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）而接受经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）患者的预后，目前尚未完全明确。本研究旨在量化TAVI术后高级别MR的演变过程，根据MR病因学比较其变化，并评估MR病因学、早期改善或出院时残余MR与死亡率之间的关联。方法：在一项回顾性单中心队列研究中，共纳入112例基线存在重度以上MR的TAVI患者（功能性MR n=94；退行性MR n=18）。研究人员在TAVI术前、出院时及末次可获得随访时（连续超声检查随访至≥5年）评估MR分级，并分析5年全因死亡率。结果：出院时，34%的患者MR改善超过一个级别，26%的患者改善一个级别。在45例具有晚期超声心动图随访数据的患者中，62%的患者MR改善超过一个级别，24%的患者改善一个级别。探索性5年生存分析未显示MR病因学（p=0.23）、出院时MR分级（p=0.11）或MR改善状态（p=0.12）存在显著差异。结论：在存活至纵向超声心动图随访的患者中，TAVI术后观察到MR减轻较为常见。探索性分析未显示根据MR病因学、早期MR改善或出院时MR严重程度分层的5年生存率存在统计学显著差异。然而，有限的样本量和随访不完整限制了确定性的预后结论。总体而言，这些发现与监测优先的管理策略一致，并支持对持续存在高级别症状性MR的患者个体化考虑辅助二尖瓣治疗。
**经导管主动脉瓣植入术后二尖瓣反流的命运：单中心队列研究解读**
**一、研究背景与问题**
重度主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）常与二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）并存，形成复杂的双瓣膜相互作用，加重疾病负担、干扰血流动力学评估并使治疗排序复杂化。在临床实践中，经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）后常重新评估MR，因为后负荷减轻和逆向重构可能减轻功能性MR并明确是否需要二尖瓣治疗。然而，既往关于TAVI术后MR演变的研究存在异质性，常将不同MR机制合并分析，MR改善的定义和评估时点不统一，且基线高级别MR（超过中度）的患者代表性不足，长期连续超声心动图数据有限。因此，MR消退与生存之间的独立关系仍不明确，限制了临床决策。本研究针对这一缺口，聚焦基线存在重度以上MR的TAVI患者，通过连续超声随访量化MR演变，并按MR病因学比较其变化轨迹，同时探索MR病因、早期改善及出院残余MR与5年全因死亡率的关联。
**二、研究设计与方法**
研究人员开展了一项回顾性单中心队列研究，纳入2007年至2023年间因重度AS接受TAVI且合并重度以上MR的患者112例，其中功能性MR 94例、退行性MR 18例。超声心动图在三个预设时点进行评估：基线（TAVI术前）、出院时及随访（末次可获得且至少术后1年）。MR严重程度采用六级量表分级（无、轻度、轻-中度、中度、中度-重度、重度），MR病因分为功能性和退行性，并记录Carpentier瓣叶运动分型。主要超声结局为MR分级变化和MR改善类别，定义为改善一个级别（减少恰好一个MR类别）或改善超过一个级别（减少两个及以上类别）。次要分析比较不同病因的MR演变，临床分析评估5年生存与MR病因、出院MR分级、MR改善状态、NYHA分级、基线左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）及三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）的关联。生存时间从TAVI手术日期计算至死亡或删失。统计方法包括Wilcoxon符号秩检验、配对t检验、McNemar检验、Kaplan-Meier分析和log-rank检验。
**三、主要研究结果**
**1. 研究队列与基线特征**：在筛选的4584例TAVI患者中，112例符合基线重度以上MR的纳入标准，其中重度MR 50例、中度-重度MR 62例。平均年龄82岁，女性占56.3%，77.7%处于NYHA III级，平均EuroSCORE II为6.8，平均STS评分为6.4。50.9%合并冠心病，49.1%合并房颤，58%合并超过轻度的TR。基线LVEF>50%占50.9%，35%–50%占36.6%，<35%占12.5%。
**2. 出院及随访时的超声变化**：出院时超声评估的107例患者中，MR分布较基线显著改变（p<0.001），残余MR为轻度占14%、轻-中度占14%、中度占22.4%、中度-重度占27.1%、重度占22.4%。出院LVEF、左室舒张末期内径、右室大小、主动脉瓣反流和二尖瓣狭窄较基线无显著变化，而TR分布较基线显著改变（p=0.020）。45例患者获得晚期临床和超声随访（平均随访4.18年），其中10例后续接受二尖瓣干预（6例经导管缘对缘修复术，2例经导管二尖瓣植入术，2例外科二尖瓣置换术）。随访时MR分布较基线显著改善（p<0.001），功能性分级显著改善（p=0.002），右室大小也发生显著变化（p=0.007）。
**3. MR的演变过程**：从基线至出院，26.2%的患者MR改善一个级别，33.6%改善超过一个级别，40.2%无改善。在45例具有随访数据的患者中，从基线至随访，MR总体改善率为86.6%，其中24.4%改善一个级别、62.2%改善超过一个级别，13.3%无改善。按病因分层，出院时功能性MR改善（一个级别或以上）比例为62.9%，退行性MR为44.5%；随访时功能性MR改善率为86.5%（其中70.3%改善超过一个级别），退行性MR改善率为87.5%（其中25.0%改善超过一个级别）。连续超声评估显示，与基线相比，术后1年（p<0.001）、2年（p<0.001）、3年（p=0.013）、4年（p=0.002）及5年以上（p=0.004）的MR严重程度均显著改善。
**4. 生存分析**：总体5年Kaplan-Meier生存曲线呈持续阶梯式下降，第一年内下降相对陡峭，随后持续减员，无晚期平台期。按MR病因分层的5年生存分析显示，较小的退行性队列（n=18）数值上生存率较高，但log-rank检验未达统计学显著性（χ2=1.43，p=0.232）。按出院MR分级（轻度n=15、中度n=39、重度n=53）分层，轻度残余MR患者数值上生存率较高，但三组总体比较无统计学差异（χ2=4.48，p=0.11）。按出院时MR改善状态分层的生存分析亦未显示显著组间差异（χ2=2.37，p=0.123）。此外，基线LVEF受损（p=0.531）、基线TR严重程度（p=0.824）和NYHA总体比较（p=0.146）均与5年生存无显著关联，但NYHA IV级患者的生存显著差于NYHA III级（p=0.040）。
**四、讨论与结论总结**
研究讨论部分指出，该队列属于特别高危人群，表现为重度AS合并显著MR及大量合并症，5年生存持续恶化，反映了晚期双瓣膜疾病和整体心肌疾病的巨大竞争风险。MR改善在可获得随访的患者中常见，且功能性MR的改善幅度大于退行性MR，这与后负荷减轻和逆向重构驱动功能性MR改善的机制一致。然而，早期MR改善、MR病因和出院MR严重程度均未在探索性分析中显示与5年生存显著相关，提示在竞争风险较高的情况下，早期MR变化可能是血流动力学反应标志物，而非长期生存的可靠替代指标。临床转化方面，研究结果支持分期策略——TAVI后常伴随有意义的MR消退，尤其是在功能性MR中，且改善可能持续至出院后；但仍需系统、更密切的随访及整合瓣膜机制、重构储备、右心受累和全身合并症的综合表型评估，才能决定哪些患者可安全推迟二尖瓣干预，哪些持续存在高级别症状性MR的患者应通过Heart Team讨论考虑辅助二尖瓣治疗。
研究结论翻译如下：在患有重度主动脉瓣狭窄、合并重度以上MR且具有可获得的术后中期超声心动图随访的患者中，TAVI后二尖瓣反流持续减轻。尽管存在这些有利的动态变化，探索性分析未显示根据MR病因学、早期MR改善或出院时MR严重程度分层的5年生存期存在显著获益，这凸显了晚期多瓣膜疾病中竞争风险的重要性。然而，鉴于随访不完整、队列规模小且异质性大以及缺乏多变量校正，这些生存结果应被视为产生假说而非预后效应缺失的确定性证据。总之，这些发现与分期、监测优先的策略一致，即通过系统重新评估，并对持续存在症状性高级别MR的患者个体化考虑经Heart Team讨论的辅助二尖瓣治疗。需要开展基于机制的MR表型分析和辅助因子识别的前瞻性多中心研究，以明确分阶段辅助二尖瓣治疗何时能在TAVI后转化为有临床意义的获益。
