《Journal of Clinical Medicine》：Distraction-Related Phenomena in Emergency Department Work: A Systematic Literature Review from a Cognitive Ergonomics Perspective
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背景：急诊科（Emergency Department, ED）是认知需求密集的医疗环境，医护人员在此环境中频繁暴露于干扰（interruptions）及其他分心因素（distraction factors）之下，这些因素可能损害工作流程（workflow）与
背景：急诊科（Emergency Department, ED）是认知需求密集的医疗环境，医护人员在此环境中频繁暴露于干扰（interruptions）及其他分心因素（distraction factors）之下，这些因素可能损害工作流程（workflow）与患者安全（patient safety）。本系统综述旨在识别急诊科中使医护人员分心的因素，并从认知工效学（cognitive ergonomics）视角综合其认知、组织及患者安全层面的后果。方法：依据PRISMA 2020声明，在PubMed、CINAHL Ultimate、Web of Science及ScienceDirect数据库中开展系统文献综述。纳入符合预设纳入标准的研究。采用设计特异性批判性评价工具（critical appraisal tools）评估方法学质量，并运用归纳内容分析（inductive content analysis）对研究结果进行综合。结果：19项研究符合预设纳入标准并被纳入综合。最常报告的分心相关现象包括沟通相关干扰、电话呼叫以及技术性和环境性干扰，而多任务处理（multitasking）与任务切换（task switching）被识别为相关工作过程或对竞争性需求的应对方式。在各研究中，分心相关现象与认知及工作流程后果相关，包括工作负荷增加、情境意识（situation awareness）降低、工作相关压力及工作流程中断。19项纳入研究中仅1项直接考察了任务错误，其余研究识别了用药相关活动中的干扰及潜在安全隐患，但未直接测量用药错误或患者伤害。多项研究还识别了与信息交换和照护协调相关的临床相关干扰，以及被视为具有破坏性的不必要或时机不当的干扰。结论：分心相关现象是急诊科工作的常见特征，并与认知及工作流程结局相关。然而，关于临床错误和患者安全结局的直接证据仍然有限，现有研究结果并未确立分心相关现象与患者伤害之间的因果关系。潜在的认知工效学策略可侧重于减少可避免的低价值干扰，同时保留支持信息交换和照护协调的临床必要沟通；然而，其有效性仍需实证评估。
1. 引言
急诊科是高度动态且认知需求密集的医疗环境，其特征包括时间压力、临床不确定性、频繁沟通及竞争性任务需求。在此类环境中工作的医护人员必须持续进行任务优先级排序、管理干扰并做出快速决策，这些往往发生在可能损害注意力、工作流程连续性和患者安全的条件下。
本综述将分心因素定义为环境、组织、技术和沟通相关的刺激或事件，这些刺激或事件在急诊照护过程中将医护人员的注意力从主要任务上转移开。这一总括性概念涵盖干扰、工作流程中断、环境噪声、监护仪报警、竞争性临床需求及其他需要医护人员切换任务或重新定向注意力的事件。在该框架内，干扰是侵入或暂停正在进行的任务的离散事件，而工作流程中断是影响任务协调、连续性和临床工作系统整体功能的更广泛的扰动。噪声和报警暴露被认定为环境性分心因素，而多任务处理和任务切换被概念化为管理竞争性需求的工作过程。心理工作负荷（mental workload）则主要被概念化为对工作系统所施加需求的认知反应，而非分心因素本身。
鉴于文献中使用的术语具有异质性且部分重叠，本综述不将干扰和分心因素视为同义词。相反，干扰是在本综述所采用的更广泛概念框架内的一种分心相关现象形式。这一区分使得分心相关现象能够超越干扰本身，在急诊科工作系统中环境、组织、技术和沟通相关需求的更广泛相互作用中得到考察。
从认知工效学视角审视分心因素尤为重要，因为该视角关注工作系统的特征如何实时塑造注意力分配、任务切换、工作记忆、情境意识和临床决策。患者安全框架主要关注不良事件，职业压力框架强调工作负荷和员工福祉，而认知工效学则提供了关于分心、干扰、多任务处理、沟通需求和环境条件如何影响认知过程并最终影响急诊照护中临床表现的机制性解释。
急诊科是高度复杂的工作系统，其特征包括高患者流量、临床复杂性、时间压力和竞争性任务需求。这些条件导致心理工作负荷和压力升高，可能影响注意力、情境意识和临床表现。从认知工效学视角来看，干扰、噪声、沟通需求和技术相关扰动与这些更广泛的工作系统需求相互作用，可能进一步增加认知负担并损害任务表现和患者安全。
以往研究已对急诊照护中的干扰提供了重要见解。Danesh系统综述了急诊科工作环境中的干扰，主要关注干扰事件的特征、来源和后果。Werner和Holden则提出了一个社会技术模型，说明干扰如何源于人员、任务、技术、组织结构和物理环境之间的相互作用。在此基础上，本综述采用更广泛的认知工效学视角，将干扰与相关但概念上不同的现象区分开来，包括工作流程中断、多任务处理和任务切换，同时将心理工作负荷视为认知反应而非分心因素。本综述进一步综合了这些分心相关现象如何与认知过程、工作流程和任务表现、情绪反应、患者相关结局及情境依赖效应相关联，包括破坏性干扰与临床功能性干扰之间的区分。
环境噪声是急诊照护中额外的分心来源。急诊环境中的噪声水平经常超过建议限值，并与沟通受损、心理工作负荷增加、员工福祉降低及潜在的患者安全威胁相关。这进一步支持将分心相关现象视为急诊科工作系统中相互作用的组成部分，而非孤立的环境或组织压力源。
因此，本系统文献综述旨在扩展以往以干扰为重点的研究，通过识别、分类和综合影响急诊科医护人员的更广泛的分心相关现象，并从认知工工效学视角考察其认知、组织和患者安全后果。具体而言，本综述旨在：(1)识别急诊科中分心因素的主要类型和来源；(2)考察其对工作流程、注意力、心理工作负荷、情境意识和决策的影响；(3)区分有害干扰与功能性或临床合理性干扰；(4)为急诊照护中的工作流程设计、沟通实践和干扰管理策略提供启示。
认知工效学是本综述的主要理论框架，为理解分心相关现象如何与注意力、工作记忆、情境意识、任务切换和临床表现相互作用提供了基础。社会技术系统思维、组织事故理论和Safety-I/Safety-II视角提供了互补性的解释视角，将这一解释扩展到临床医生、任务、技术、组织条件和适应性工作实践之间的相互作用。这些视角因此被用作互补性的解释层面，而非独立或竞争性的理论框架。
2. 材料与方法
2.1 研究设计
本研究采用系统文献综述方法，以识别、批判性评价和综合关于影响急诊科医护人员的分心相关现象的证据，特别关注其认知、组织、工作流程相关、情绪和患者相关后果。综述进一步考察了干扰的情境依赖性，包括其在急诊照护中潜在的破坏性及功能性作用。
综述按照PRISMA 2020声明进行报告。研究问题依据PIO框架制定，以急诊科医护人员为人群，分心相关现象为关注现象，其认知、工作流程相关、情绪和患者相关后果为结局。综述采用归纳内容分析进行综合，具体编码、子类别和分析类别通过对纳入研究结果的迭代检验和比较而发展和完善。
2.2 检索策略
在PubMed、CINAHL Ultimate、Web of Science和ScienceDirect中进行了系统文献检索，并在Google Scholar中进行了补充检索。最终检索于2026年3月15日进行。未限制出版年份，但仅纳入英文发表的研究。检索策略使用自由文本关键词组合，针对急诊科环境、分心相关现象和医护人员的检索词通过布尔运算符组合。
2.3 纳入与排除标准
分心相关现象被操作化为将注意力从正在进行的临床任务或工作流程中转移、干扰或妨碍的事件、刺激或竞争性需求，包括干扰、环境和技术相关分心、竞争性临床需求及相关工作流程中断。研究纳入标准为：考察影响急诊科医护人员工作的分心因素；为同行评审期刊上发表的全文原始研究；采用定量、定性或混合方法。排除标准包括：不涉及急诊科环境、不关注医护人员、未考察分心相关因素的研究，以及会议摘要、意见论文和评论等。
2.4 筛选与数据提取
研究筛选按照PRISMA 2020声明进行。三名评审员独立筛选所有检索记录的标题和摘要，随后对潜在符合条件的研究进行全文评估。分歧通过讨论和共识解决。数据由两名评审员使用标准化数据提取表独立提取，提取信息包括作者、年份、国家、研究设计、研究环境、参与者特征、样本量、考察的分心因素、结局指标及与综述问题相关的主要发现。
2.5 批判性评价
采用设计特异性批判性评价工具评估纳入研究的方法学质量。定量观察性研究使用JBI分析性横断面研究清单，前瞻性队列研究使用JBI队列研究清单，定性研究使用JBI定性研究清单，混合方法研究使用混合方法评价工具。每项研究由两名评审员独立评价，分歧通过讨论和共识解决。未基于方法学质量排除任何研究，评价结果用于支持研究发现解读和识别潜在方法学局限。
2.6 数据综合
鉴于研究的实质性方法学和概念异质性，统计合并被认为不适当。选择归纳内容分析是因为其能够在不需要共同效应量或预设综合类别的情况下整合来自定量观察性、队列、定性和混合方法研究的发现。分析遵循Elo和Kyng?s提出的三个主要阶段：准备、组织和报告。认知工效学未被用作先验编码框架，而是在类别从纳入研究中归纳得出后，作为解释性视角考察分心相关现象与认知需求、任务和工作流程特征、临床医生反应及更广泛工作系统条件之间的关联。
3. 结果
研究筛选过程按照PRISMA 2020框架进行。通过数据库检索共识别187条记录，去重后剩余103条进行标题和摘要筛选，排除67条后36篇报告被寻求获取，其中2篇无法获取。对剩余34篇全文进行资格评估，排除22篇后12项研究符合纳入标准。通过补充检索方法额外识别75条记录，经筛选和全文评估后7项研究被纳入。总体而言，19项研究符合预设纳入标准并被纳入最终综合。
纳入研究在方法学方法、研究人群和所考察的分心相关因素方面存在差异。大多数研究满足大部分适用的评价标准，但在特定领域识别出方法学局限。定量观察性研究中最常见的方法学局限涉及潜在混杂因素的识别和处理策略的报告不足。定性研究中最一致识别的方法学局限是缺乏明确陈述的哲学视角和研究者反思性报告不足。混合方法研究的主要方法学局限在于定量和定性发现之间的分歧或不一致是否得到充分处理尚不明确。
3.1 分心因素的来源与决定因素
第一个通用类别涵盖两个子类别：干扰和分心的来源与类型，以及干扰的组织和社会技术决定因素。沟通是最一致报告的干扰来源，在七项研究中被识别，包括由患者和家属、医护人员发起的干扰以及与沟通和协调过程相关的干扰。其他来源包括电话和寻呼机相关干扰、技术相关干扰、报警、技术故障、环境干扰和自我干扰。多任务处理和任务切换也被识别为医护人员管理并发需求和干扰的工作过程或应对方式。工作系统的特征塑造了干扰暴露，相关决定因素包括沟通系统、跨专业沟通、角色依赖性干扰暴露和医生资历。
3.2 工作流程与任务表现后果
第二个通用类别涵盖两个子类别：工作流程中断与任务表现，以及任务延迟与临床活动中断。干扰与工作流程碎片化及恢复正在进行的任务的挑战相关。干扰后的任务恢复被识别，而返回被干扰任务的困难也被报告。交接过程中的干扰和多任务处理与信息丢失相关。在分诊过程中，干扰与分诊过程的延迟和中断相关，其他临床活动中任务持续时间增加也被报告。干扰还发生在文档记录、处方开具和直接患者照护活动中。
3.3 认知与情绪后果及适应
第三个通用类别涵盖三个子类别：医护人员的认知后果、干扰管理与适应，以及情绪反应与调节。干扰和分心相关需求与主观工作负荷和心理工作负荷增加以及工作相关压力相关。较高干扰率与情境意识降低相关。干扰和多任务处理与任务错误率增加相关。医护人员使用不同策略管理干扰和竞争性需求，包括任务切换和多任务处理，以及延迟、确认、拒绝或重定向干扰。对干扰的反应是情境依赖的。感知与观察到的干扰频率之间存在差异。情绪反应子类别仅由一项定性研究支持，识别了患者、医院和更广泛医疗系统层面的情绪触发因素，以及正负情绪反应和情绪调节策略。
3.4 患者安全与体验后果
第四个通用类别涵盖两个子类别：患者安全后果和患者体验与感知。19项纳入研究中仅一项直接考察了任务错误。其他研究报告了用药相关活动中的干扰、分诊过程的中断和交接过程中的信息流困难，但这些发现主要作为潜在安全风险的间接指标。一项研究直接考察了患者报告的结局，包括对分诊体验的满意度和感知的专业能力，发现护士对干扰的反应与这些结局之间无显著关联。
3.5 干扰的情境依赖效应
第五个通用类别涵盖两个子类别：功能性和临床相关干扰，以及破坏性和潜在有害干扰。临床医生描述为服务于临床相关目的的干扰包括：支持及时信息交换、促进照护协调和工作负荷管理、为预防错误而发起，以及将医护人员重定向至更高优先级任务。被视为不必要或具有破坏性的干扰，以及发生在高风险管理活动中的干扰，与潜在中断和安全隐患相关。
4. 讨论
本系统综述表明，急诊科中的分心相关现象不应被理解为孤立事件，其发生和后果似乎源于复杂社会技术工作系统内的相互作用。研究结果提示一个动态路径而非分心与表现之间的简单直接关系。这些关系似乎受到情境因素的调节，包括干扰的时机和临床相关性、正在进行的任务特征以及临床医生的适应性反应。
干扰是各研究中最突出的现象，这可能部分反映了可观察干扰事件比不太直接可观察的分心形式受到更多研究关注。五个综合类别并非得到同等方法学稳健性的证据支持。直接观察性证据为描述干扰频率和来源提供了相对较强的基础，而非为确立其认知、表现相关或患者安全后果提供基础。
沟通是各研究中最突出的干扰来源。虽然沟通相关干扰可能中断工作流程并增加认知需求，但也可能实现快速信息交换、支持照护协调，并在临床相关时促进及时重定向至更高优先级任务。干扰不应被视为统一有害，也不应通过"有益"和"破坏性"干扰的简单区分进行分类，而应被理解为情境依赖事件。
关于患者安全后果的证据比关于干扰频率、认知工作负荷、情境意识和工作流程中断的证据有限得多。现有证据支持对潜在安全影响的关注，但并未确立分心相关现象独立导致不良患者结局。关于患者体验的证据也相对有限。
4.1 局限性
大多数研究使用观察性设计，限制了因果推断，并可能易受观察者效应影响。多个观察性研究中反复出现的方法学弱点，特别是潜在混杂因素的识别和控制不足，进一步限制了综合强度的信心。综述本身的方法学局限包括：未前瞻性注册、未准备独立正式综述方案、未进行前向引文检索、强制纳入以压力和患者照护为重点的结局相关检索块可能限制检索策略的敏感性。七篇报告无法获取全文，可能引入选择偏倚。概念、方法学和情境异质性限制了发现的直接比较并排除了定量综合。
4.2 对实践、组织和未来研究的启示
研究结果表明，急诊科中并非所有干扰都能或应该被消除。干扰管理策略应侧重于预防或最小化可避免的低价值中断，同时保留支持及时信息交换和照护协调的临床必要干扰。潜在策略可能包括高风险活动的保护时段、结构化交接、干扰感知的分诊流程和工作流程重新设计。教育和专业培训可能通过加强临床医生在干扰管理、任务优先级排序、情境意识和认知工作负荷识别方面的能力来补充组织干预。未来研究应采用更清晰和标准化的干扰、分心、多任务处理和任务切换定义，并更多关注研究较少的维度，包括情绪中介和内部中介的分心以及患者报告的结局。
5. 结论
本系统综述表明，分心相关现象是急诊科工作的常见特征，源于沟通过程、组织需求、技术、环境条件和竞争性临床优先级之间的相互作用。干扰是最突出的现象，与工作流程中断、认知工作负荷增加、注意力需求提高和情境意识降低相关。然而，关于任务错误的直接证据仅限于一项纳入研究，关于用药相关错误和不良患者结局的证据大多是间接的或缺失的。因此，研究结果并未确立分心相关现象与患者伤害之间的因果关系。研究结果支持情境敏感的干扰管理而非仅侧重于降低干扰频率的策略。从认知工效学视角来看，工作流程设计、沟通实践和技术应旨在减少不必要的认知负担，同时保留临床相关沟通和协调。然而，现有证据的异质性和主要观察性限制了因果推断。未来研究应采用更清晰和标准化的分心相关现象定义，并在真实急诊环境中评估情境敏感的认知工效学干预措施。
