高流量鼻氧（HFNO）与文丘里面罩氧对呼吸风险增加患者结肠镜深度镇静期间SpO2下降的影响：一项倾向评分匹配队列研究

《Journal of Clinical Medicine》：High-Flow Nasal Oxygen and Desaturation During Deep Sedation for Colonoscopy in Patients at Increased Respiratory Risk: A Propensity Score-Matched Cohort Study

　　

背景/目的：低氧血症是程序性镇静中最常见的不良事件。高流量鼻氧（HFNO）可能通过持续气道正压、解剖死腔冲洗和稳定的FiO₂输送减少血氧饱和度下降。本回顾性队列研究评估两种氧输送策略——HFNO与文丘里面罩氧——与呼吸风险增加患者结肠镜深度镇静期间血氧饱和度下降（任意时间SpO₂ <90%）发生率之间的关联。两种策略在流量、输送FiO₂（0.50 vs. 0.40）、装置接口和湿化方面同时存在差异；任何观察到的差异不能完全归因于高流量机制。方法：开展单中心回顾性队列研究并采用倾向评分匹配（PSM），纳入200例连续成人患者，患者已确诊阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）或STOP-BANG高危标准，接受结肠镜深度镇静，按氧输送策略分组：经鼻导管HFNO（50 L/min，FiO₂ 0.50）与文丘里面罩（12 L/min，FiO₂ 0.40）。关注估计目标为处理组平均处理效应（ATT）。结果：经1:1最近邻PSM（卡钳为logit倾向评分的0.2个标准差）后获得71对匹配；17个协变量中10个达到充分平衡（SMD < 0.10）。在匹配队列中，HFNO患者血氧饱和度下降发生率为12.7%，对照为22.5%（匹配对OR 0.53，95% CI 0.23–1.23；p = 0.211；McNemar检验），绝对风险差为9.8个百分点（95% CI ?1.5至+21.1）。该估计不精确，置信区间包含无关联。采用条件logistic回归的敏感性分析得到校正OR 0.52（95% CI 0.22–1.21；p = 0.129）。样本仅提供30.8%统计效能；未来验证性随机试验若达80%效能，估计需474例总患者（每组237例，平行组设计）。结论：在该倾向评分匹配队列中，HFNO组观察到的血氧饱和度下降率低于文丘里面罩氧，但估计不精确、置信区间包含无关联，且残留混杂妨碍确定性结论。这些发现产生假设，应在前瞻性设计、有足够效能的随机试验中评估。

研究背景与问题：消化内镜需求随结直肠癌筛查和老龄共病人群增加而上升；以丙泊酚为基础的深度镇静（deep sedation）虽提高耐受性，但低氧血症是最常见镇静相关不良事件，机制涉及呼吸中枢抑制、上气道梗阻和胸壁顺应性下降。年龄>60岁、ASA≥III、BMI>30 kg/m²、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和心肺共病是预测因素；OSA/肥胖者因微觉醒反射被抑制更易发生咽塌陷。HFNO通过鼻咽部PEEP样效应、死腔冲洗、稳定FiO₂和减少室内空气混入等减少低氧，但随机证据异质，且缺乏在OSA风险富集真实世界队列中用PSM校正选择偏倚的研究，也缺乏该特定人群验证性试验的数据驱动样本量估计。因此研究人员开展单中心回顾性队列，比较HFNO与文丘里面罩氧与结肠镜深度镇静相关血氧饱和度下降的关联，并提供未来试验样本量估计；其意义在于量化临床医生偏好导致的选择偏倚、提供试验设计参数，并观察效应方向是否与现有随机证据一致。

关键技术方法（≤250字）：单中心回顾性队列，样本队列来源为西班牙Aranjuez的Hospital Universitario del Tajo重症监护科2018年2月至2020年2月接受深度镇静结肠镜的患者，筛查847例，纳入200例连续成人，均为确诊OSA或研究特定STOP-BANG高危标准；按临床医生选择分为HFNO（50 L/min，FiO₂ 0.50）与文丘里面罩（12 L/min，FiO₂ 0.40）。主要结局为术中任意时点SpO₂ <90%。采用1:1最近邻PSM（卡钳0.2个logit SD，ATT）、McNemar检验、Newcombe法绝对风险差、条件logistic回归、最差情况敏感性分析、事后效能与样本量估计，Python 3.11分析；未用capnography。

研究结果：
3.1 Patient Characteristics and Pre-Matching Comparability（患者特征与匹配前可比性）：200例中平均年龄63.4（SD 11.2）岁，32.5%男性，ASA II 38.5%、III 55.0%；最常见指征为STOP-BANG≥5（35.0%）、OSA+CPAP（24.0%）、STOP-BANG≥2+年龄>50岁（22.0%）；匹配前指征和基础肺病存在不平衡（如OSA+CPAP SMD 0.43），符合医生偏好相关选择偏倚。
3.2 Propensity Score Model and Matching（倾向评分模型与匹配）：logistic模型AUC 0.682（描述性），共同支持充分；1:1最近邻卡钳0.1223 logit单位得71对（142例），每组29例因无合适匹配排除。
3.3 Covariate Balance After Matching（匹配后协变量平衡）：17个协变量中10个SMD<0.10；基线SpO₂残留不平衡SMD 0.28，但变异极小（范围93–100%，平均差约0.5个百分点，临床意义有限）；体重SMD 0.18、ASA类别、中重度OSA SMD 0.24、STOP-BANG≥2+年龄>50岁SMD 0.14仍>0.10，为潜在残留混杂。
3.4 Primary Outcome: Desaturation（主要结局：血氧饱和度下降）：未匹配队列HFNO 11/100（11.0%）vs对照19/100（19.0%）（粗OR 0.53；p=0.166，卡方检验）；匹配队列HFNO 9/71（12.7%）vs对照16/71（22.5%），匹配对OR 0.53（95% CI 0.23–1.23；p=0.211），ARD 9.8个百分点（95% CI ?1.5至+21.1），估计不精确且CI含无关联；最差情况敏感性分析（56例缺失均赋结局=1）OR 0.61（95% CI 0.28–1.31；p=0.289），方向一致但不确定。
3.5 Sensitivity Analysis: Conditional Logistic Regression（敏感性分析：条件logistic回归）：CLR校正OR 0.52（95% CI 0.22–1.21；p=0.129），方向与McNemar一致，均未达统计学显著。
3.6 Secondary Outcomes（次要结局）：全未匹配队列（n=200）探索性分析；托下颌/抬颏17.2%对照 vs 5.0% HFNO（p=0.006；ARD ?12.2 pp，95% CI ?21.0至?3.4），Guedel口咽通气道11.1% vs 4.4%（p=0.057；ARD ?6.7 pp，95% CI ?14.5至+1.1）未显著；无患者需球囊面罩、气管插管或喉罩；最低SpO₂中位数全队列HFNO 98%（IQR 96–99%）vs对照96%（IQR 93–99%）（p=0.031），匹配队列98%（96–99）vs 95%（92–99）（p=0.058）；操作中断全队列1.0% vs 5.0%（p=0.210），匹配1/71 vs 3/71（p=0.617）。
3.7 Sample Size Estimation for Future Trial Planning（未来试验样本量估计）：当前71对提供30.8%效能；基于观察到的结果，80%效能约需265对、90%约需355对；这些估计为暂定。讨论中进一步给出平行组随机试验约474例（每组237例）的样本量估计。

讨论与结论：主要发现为观察方向支持HFNO优于文丘里面罩氧，但估计不精确、CI含无关联，主要和敏感性分析均未达统计学显著，故研究为产生假设而非确证性，不能确立HFNO疗效或因果性；研究人员认为≥10个百分点的绝对下降具有临床重要性，但CI同时涵盖重要受益和无临床相关效应。对照脱饱和率与高危人群研究一致；Thiruvenkatarajan et al.报告9.1% vs 7.7%，Riccio et al.在病态肥胖对照中报告45.2%；本研究中中间率反映中高危特征及文丘里面罩FiO₂ 0.40较高氧合可能减弱差异，OR 0.53与Nay et al.高危亚组及近期meta分析范围相近，但不增加确证证据。分配按临床医生偏好，匹配前存在系统差异；PSM减少多数不平衡但残留SpO₂、体重、ASA和指征失衡，且STOP-BANG评分、Mallampati分级、颈围等未测混杂限制因果推断；FiO₂同时差异意味着结果反映HFNO策略总效应而非高流量机制孤立效应。当前样本效能仅30.8%，仅71对且23对不一致，CI宽；未来平行组随机试验约需474例。OSA/STOP-BANG选择生理合理，HFNO鼻咽PEEP样效应和死腔冲洗可能有益但不能与FiO₂效应分离；脱饱和者多来自最高风险类别。托下颌减少有潜在临床意义，但未匹配、未盲法且干预阈值可能不同；最低SpO₂和中断方向支持但不确证，与Nay et al.和Hung et al. meta分析一致。局限包括单中心回顾性、非随机、残留混杂、PS模型协变量有限、未纳入STOP-BANG/Mallampati/颈围/体重调整镇静剂量、FiO₂差异、无capnography、结局依赖记录、次要结局仅未匹配队列且未盲、效能不足、基线SpO₂为暴露后变量。临床与研究意义为量化医生偏好选择偏倚、PSM减少但不消除偏倚、提供暂定试验参数，并显示即使采用文丘里面罩FiO₂ 0.40对照，效应方向与现有随机证据和指南推荐一致。

研究结论翻译：在这项呼吸风险增加并接受结肠镜深度镇静患者的回顾性倾向评分匹配队列中，HFNO组观察到的血氧饱和度下降率低于文丘里面罩氧（OR 0.53，95% CI 0.23–1.23；ARD 9.8个百分点，95% CI ?1.5至+21.1个百分点）。然而，该估计不精确，置信区间包含无关联，残留混杂、协变量平衡不完全以及两种策略同时存在FiO₂差异，均妨碍确定性结论。这些发现应视为产生假设。仍需一项前瞻性设计、有足够效能的平行组随机试验——估计样本量约474例（每组237例）——以确定HFNO是否降低该人群血氧饱和度下降。