《Journal of Clinical Medicine》：Precision Medicine in Acute Coronary Syndromes: Integrating Plaque Phenotyping, Personalized Revascularization, Antithrombotic Strategies, and Residual Risk Reduction
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急性冠脉综合征（ACS）在生物学和临床上具有高度异质性，其在冠状动脉不稳定性机制、冠状动脉解剖结构、缺血和出血风险以及残余心血管风险方面存在显著差异。尽管影像学、风险分层和靶向治疗的进展为个体化诊疗拓展了机会，但其临床可操作性仍不均衡。本叙述性综述提出了一项纵
急性冠脉综合征（ACS）在生物学和临床上具有高度异质性，其在冠状动脉不稳定性机制、冠状动脉解剖结构、缺血和出血风险以及残余心血管风险方面存在显著差异。尽管影像学、风险分层和靶向治疗的进展为个体化诊疗拓展了机会，但其临床可操作性仍不均衡。本叙述性综述提出了一项纵向精准医学框架，整合四个相互关联的领域——机制、解剖结构、缺血-出血风险和残余生物学风险——以探讨患者特征如何指导治疗选择与重新评估。研究人员对当代关于机制表型分型、冠状动脉影像学、血运重建、抗栓治疗和残余心血管风险的证据进行了批判性综合，特别强调区分那些有随机临床结局证据支持的策略与主要基于机制、影像学、生物标志物或其他替代终点的策略。基于机制和影像学的特征描述可细化ACS表型分型，而冠状动脉解剖结构和临床特征则指导血运重建决策。缺血和出血风险的动态评估支持个体化抗栓策略，而脂质相关、炎症性、血栓性和心脏代谢表型则为残余风险评估和二级预防提供依据。然而，支持表型指导治疗的证据仍具异质性。若干基于解剖结构和风险的策略已显示出临床获益，而形态学指导的干预、生物标志物导向的治疗、分子表型分型和人工智能辅助决策支持在常规实施前仍需进一步验证。所提出的框架将临床可操作信息与主要仍为预后性或假说生成性的发现区分开来。在ACS诊疗的多个领域中，诊断精确度目前超过了治疗精确度。一个整合机制、解剖结构、缺血-出血风险和残余生物学风险的纵向框架可能有助于将患者表型分型与循证治疗决策相连接，识别治疗效果证据尚不充分的领域，并在临床和生物学风险演变时支持重新评估。因此，精准ACS诊疗应优先考虑已证实的临床获益，而非单纯的诊断复杂性。
3. 急性冠脉综合征的生物学与临床异质性
3.1 斑块破裂
斑块破裂是急性冠脉综合征（ACS）的主要病理基础，其报告患病率因人群、临床表现和诊断方法而异。纤维帽的破裂使下方具有致血栓性的斑块内容物暴露于循环血液中，促进血小板激活、凝血级联反应和血栓形成。易破裂斑块通常表现为大的富含脂质的坏死核心、薄纤维帽和炎性细胞浸润。光学相干断层扫描（OCT）可通过显示纤维帽不连续性（常伴有下方的空腔和相关血栓）实现体内斑块破裂的识别，从而阐明罪犯病变机制并辅助解释冠状动脉解剖结构、血栓负荷和手术需求。
3.2 斑块侵蚀
斑块侵蚀的特征是在完整纤维帽上发生冠状动脉血栓形成，无斑块破裂所见的结构性破坏，约占某些研究人群中ACS病例的三分之一。与破裂斑块相比，侵蚀性病变通常表现出完整的纤维帽、较小或无坏死核心以及较轻的结构破坏。可能的机制包括内皮剪切应力紊乱、内皮功能障碍、炎症激活和中性粒细胞胞外陷阱形成。OCT可能在未见可见纤维帽破裂的情况下，通过观察到血栓或不规则管腔表面而提示斑块侵蚀。概念验证研究表明，经OCT定义为侵蚀、具备足够残余管腔和保留冠状动脉血流的特定患者，可采用强化抗栓治疗而不立即植入支架进行管理。
3.3 钙化结节
钙化结节是冠状动脉血栓形成的罕见底物，通常与晚期钙化性动脉粥样硬化相关。喷发性钙化结节涉及通过破裂的覆盖组织突入冠状动脉管腔的碎裂钙化物，常伴有血栓。OCT可表征结节性钙化的特征，包括提示喷发性和非喷发性形态的特征，以及钙化的范围和分布，此类信息可能影响手术规划。
3.4 自发性冠状动脉夹层
自发性冠状动脉夹层（SCAD）是一种非动脉粥样硬化性ACS病因，涉及壁内血肿和/或冠状动脉壁的撕裂，导致真腔受压。它不成比例地影响年轻至中年女性，并与潜在动脉病相关。识别SCAD在临床上至关重要，因其管理策略可能与传统的动脉粥样硬化血栓性ACS存在显著差异。对于临床稳定、无持续性缺血或高风险解剖特征的稳定患者，通常倾向于保守治疗，因为自发愈合常见，而经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术上具有挑战性。
3.5 冠状动脉痉挛与冠状动脉栓塞
冠状动脉痉挛和栓塞是ACS的替代机制，其识别可将管理方向从针对假定动脉粥样硬化罪犯病变的常规治疗转向其他方向。痉挛涉及短暂、强烈的心外膜冠状动脉收缩，治疗主要指向血管扩张剂治疗，特别是钙通道阻滞剂。冠状动脉栓塞可能源于心房颤动、心腔内血栓、人工瓣膜、感染性心内膜炎、反常栓塞或其他栓塞来源。导管介入可能需要在特定情况下恢复冠状动脉血流，但若无潜在的动脉粥样硬化罪犯病变，常规支架置入可能并非必需。
3.6 冠状动脉微血管功能障碍
冠状动脉微血管功能障碍（CMD）涵盖冠状动脉微循环异常，当阻塞性心外膜冠状动脉疾病不能充分解释临床表现时，可能有助于心肌缺血的发病。可能的机制包括血管舒张功能受损、微血管阻力增加、微血管痉挛、炎症、氧化应激和不良微血管重塑。CMD可与阻塞性冠状动脉粥样硬化共存，不应被视为与心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉等同。识别CMD有助于确定一种不适合于心外膜支架置入的缺血机制，但支持特定内型导向疗法在ACS中应用的证据仍然有限。
3.7 从机制表型分型到治疗精准性
机制表型分型可为临床管理提供信息，但支持机制导向干预的证据强度差异很大。识别SCAD可能有利于稳定患者的保守治疗，痉挛导向血管扩张剂治疗，冠状动脉栓塞需要评估和治疗栓塞源。相比之下，斑块形态学提供了重要的诊断和手术信息，但不一定建立独特的治疗路径。最近证据支持更广泛的因果内型导向的心肌梗死分类方法。一项前瞻性多中心注册研究根据四种主要病因类别对心肌梗死进行分类，发现一年全因死亡率在各组间存在差异。这些发现表明，因果内型分类可以识别出传统1型/2型心肌梗死框架未能完全区分的临床不同人群。然而，观察到的预后差异并不能证明内型导向治疗可改善临床结局。例如，OCT定义的斑块侵蚀推动了在特定患者中的免支架策略，但仍缺乏确凿的随机临床结局证据以支持常规采用。机制表型分型的临床应用应将已确立的管理含义与新兴策略区分开来，并整合冠状动脉解剖结构、手术可行性、缺血和出血风险以及治疗效果证据。
