初次全髋关节置换术后90天内髋关节脱位的治疗转归及患者韧性与风险评估的作用：单中心4904例回顾性队列研究

《Arthroplasty Today》：The Fate of Hip Dislocations Within 90 Days From Primary Total Hip Arthroplasty

　　

背景：术后脱位是全髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA）后公认的并发症。标准初始处理为闭合复位（closed reduction），翻修关节置换术（revision arthroplasty）保留用于持续性不稳（persistent instability）。该研究考察早期THA脱位的当前治疗模式，并评估术前患者危险因素和并发症。方法：对2020年5月15日至2025年5月30日期间在同一机构接受治疗的4904例连续初次择期THA患者进行回顾性分析。识别初次手术后90天内发生的脱位。排除诊断为发育不良（dysplasia）、癌症（cancer）、转换（conversion）或骨折（fracture）的患者。分类结局采用卡方检验（chi-squared tests）比较。Logistic分析（Logistic analysis）评估合并症（comorbidities）与脱位风险之间的相关性。结果：38例患者（0.77%）在90天内发生脱位。发生脱位的患者具有较低的风险评估与预测工具（Risk Assessment and Prediction Tool, RAPT）评分和简明韧性量表（Brief Resiliency Scale, BRS）评分。脱位者BRS较低（3.2 比 3.9，P < .001），表明恢复能力降低。RAPT评分亦较低（8.2 比 9.1，P = .021），提示疾病负担较高。与后入路（posterior approach）相比，接受直接前入路（direct anterior approach）的患者脱位率降低（0.43% 比 0.86%），但无统计学意义（P = .336）。仅闭合复位对60.5%的脱位已足够。对于需要手术治疗者，多数（60%）翻修为限制性内衬（constrained liner）。结论：在一个大型当代队列中，超过一半的早期THA脱位仅通过闭合复位即获成功处理。THA脱位可能由多种因素共同导致，但韧性可能具有作用。

研究背景与问题：THA是治疗骨关节炎、髋发育不良、股骨颈骨折和骨坏死等髋部病变的常用手术，可减轻疼痛并改善活动度，从而提高生活质量。尽管成功率较高，术后不稳仍是主要并发症，且翻修THA后脱位发生率显著增加。术后脱位处理具有挑战性：首次脱位常行闭合复位（closed reduction），再次脱位则提示翻修手术；翻修策略包括增大股骨头、更换带唇边或限制性内衬（constrained liner）、采用双动假体（dual-mobility construct）等。限制性内衬虽增加稳定性，但不利于长期髋臼固定，锁定机制存在机械失败风险；双动假体增加另一磨损面并可能发生假体内脱位。现代THA中先进承重面和较大股骨头直径广泛应用，但对短期脱位率的影响仍较微妙；不稳仍是现代THA早期失败的主要原因。因此，需要考察当代THA脱位的转归，以判断现代配置是否降低风险或仅改变假体失败机制。该研究目的在于分析高流量三级骨科专科医院初次THA后初始90天内髋关节脱位的现状，重点关注手术与非手术治疗率及结局；次要目的为评估术前风险评估与预测工具（Risk Assessment and Prediction Tool, RAPT）和简明韧性量表（Brief Resiliency Scale, BRS）等患者风险评分对结局的影响。

研究人员开展的研究、结论与意义：研究人员对单中心4904例初次择期THA患者进行回顾性队列分析，发现90天内脱位38例（0.77%）；脱位者RAPT和BRS评分较低，直接前入路脱位率低于后入路但无统计学意义，超过半数脱位仅闭合复位成功，需手术者多数翻修为限制性内衬。研究结论提示，早期THA脱位可能由多因素导致，患者韧性可能具有作用；该大样本当代队列为早期脱位的风险识别和治疗策略提供了更新信息。

关键技术方法：采用单中心回顾性队列研究，来源为高流量三级骨科专科医院2020年5月15日至2025年5月30日接受初次择期THA、主要适应证为骨关节炎的4904例患者，至少随访90天，平均随访2年；排除骨折、全因翻修、骨肉瘤及髋发育不良史患者，识别90天内脱位38例。收集人口学、合并症、RAPT、BRS、髋关节功能障碍与骨关节炎结果评分-关节置换版（Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score for Joint Replacement, HOOS, JR）、Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）、手术入路与技术、固定方式、住院及费用等资料；采用卡方检验、t检验和单变量Logistic回归分析，并控制术者作为潜在混杂因素。

研究结果：
患者特征与风险评分：通过队列比较发现，脱位者与非脱位者在性别、年龄、种族、民族和体质指数（body mass index, BMI，kg/m²）方面无差异；骨水泥或压配固定、前入路使用比例、固定方式及股骨头尺寸亦无差异。脱位者RAPT评分较低（8.2 比 9.1，P = .021），BRS较低（3.2 比 3.9，P < .001），CCI（P = .167）和术前HOOS, JR（P = .503）无差异，合并症分别评估亦无差异；脱位者中21%有广泛脊柱病史。Logistic回归显示，BRS每增加1个单位，发生脱位的可能性降低25.4%；其他变量未显示与脱位相关，且无术者特异性效应。
手术入路、假体与围手术期因素：通过比较发现，总体脱位率为0.77%；前入路髋脱位率为0.43%，后入路为0.86%，但差异无统计学意义（P = .336），研究对入路间脱位率差异把握度不足。住院时间、手术时间、术后急性护理单元时间、麻醉类型和费用在脱位者与非脱位者间相当；住院期间疼痛评分、阿片类药物用量和物理治疗评估亦相当。
脱位治疗与转归：通过治疗结局分析发现，纳入分析的38例脱位均非创伤所致，超过80%为后脱位；单次脱位占55.3%（21例），反复脱位占44.7%（17例），反复脱位组平均脱位2.8次；首次脱位平均发生于术后41 d（范围2-85 d）。所有患者 initially 均行闭合复位，60.5%（23例）仅此即足够；手术治疗中最常见为翻修为限制性内衬23.7%（9例），其次为两组件翻修7.9%（3例）、双动假体5.3%（2例）和聚乙烯内衬更换（poly-exchange）2.6%（1例）；治疗方式不因初始手术入路而异。前入路THA组中1例（50%）行闭合复位，另1例（50%）发生2次脱位后行聚乙烯内衬更换。无手术部位感染；无未更换假体的切开复位。脱位后平均随访约2年；1例因反复脱位以获取阿片类药物，截至2025年5月脱位达20次以上，其数据被排除。

讨论与结论：讨论部分指出，早期脱位危险因素包括脊柱融合史、神经性疾病、酒精滥用、发育不良和结缔组织病等；该队列0.77%的脱位率与既往报道的0.2%-10%一致。RAPT较低提示并发症风险较高；BRS较低提示患者处理应激事件能力较差，可能缺乏恢复资源或影响术后方案依从性。既往疼痛状态如慢性背痛可能同时与低韧性和脊柱僵硬相关，RAPT相关性可能反映社会支持不足。前入路脱位率约为后入路一半但无统计学意义，研究把握度不足；文献结果不一，需要更大样本。治疗方面，超过半数脱位可非手术治疗；手术治疗者中4例（26.6%）后续再脱位，其中3例为限制性内衬翻修、1例为双动假体翻修；选择治疗需分析脱位机制和方向，限制性内衬和双动假体在美国较受青睐但并非无风险。局限性包括回顾性设计、多数为后入路、仅捕获回到本中心的脱位，但本中心为州内最大三级转诊中心，可能捕获多数并发症；脱位例数少，部分个体危险因素分析把握度不足，但事后把握度分析显示BRS分析足够；未来需分析BRS和RAPT具体条目与结局的关系。研究结论（译文）：该研究考察了现代队列中THA术后脱位，并报告患者结局和用于解决该问题的手术策略。综合这些结果，患者因素如韧性或较低RAPT评分可能使患者易发生术后脱位。进一步研究可通过分析这些患者因素的具体内容，特别是患者对BRS和RAPT评分中每个问题的反应，并将其与结局比较来推进本工作。此外，进一步研究应关注髋关节脱位的治疗方法、其具体适应证及其疗效。