术中横韧带引导的放射学前倾与髋-脊柱目标及联合前倾的一致性研究

《Arthroplasty Today》：Intraoperative Transverse Acetabular Ligament–Guided Radiographic Anteversion: Concordance With Hip–Spine Targets and Combined Anteversion

　　

背景：横韧带（transverse acetabular ligament，TAL）在全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）中作为术中解剖标志用于引导髋臼假体前倾，但其引导的放射学前倾（TAL-guided radiographic anteversion，TAL-RA）是否与当代髋-脊柱（hip-spine）分型及联合前倾（combined anteversion，CA）目标范围一致尚不明确。 方法：研究人员前瞻性纳入132例患者（140髋）行后入路初次THA。TAL在117髋（83.6%）中可识别，并仅用于TAL-RA测量。TAL-RA在固定放射学倾角（radiographic inclination，RI）40°下使用增强现实导航测量，并针对骨盆倾斜进行标准化。主要分析评估与髋-脊柱1A目标范围（20°-25°）及预设±5°容差的一致性；次要分析评估其他髋-脊柱类别及CA目标（40°-60°）。 结果：在髋-脊柱1A组中，70髋中15髋（21.4%）落在20°-25°目标范围内，加入±5°容差后增至70髋中46髋（65.7%）。在2A组中，16.1%落在目标范围内，加入±5°后增至61.3%。对样本量较小的1B和2B亚组的探索性分析显示，目标达成率分别为27.3%和20.0%。平均CA为49.7°，56.4%的髋落在40°-60°目标范围内。 结论：TAL-RA显示出较大的患者间变异性，与髋-脊柱目标范围的一致性有限，与常用CA目标范围的一致性中等。这些发现提示，TAL可能更适合作为辅助性解剖标志，而非髋臼前倾的独立决定因素。这种不一致性的临床意义尚不确定。

论文解读文章

一、研究背景与问题

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）中，髋臼假体的准确安放对术后稳定性和功能恢复至关重要。横韧带（transverse acetabular ligament，TAL）作为术中易于辨认的解剖结构，长期以来被用作徒手后入路手术中引导髋臼假体前倾的参考标志。传统上，TAL引导的假体方向主要参照Lewinnek放射学安全范围进行评估。然而，随着对假体位置与临床结局之间复杂关系的认识不断深入，当代关节置换理念已从单一的放射学阈值转向更强调功能性、患者特异性假体方向。近年来提出的髋-脊柱（hip-spine）分型系统整合了脊柱力线和骨盆活动度，为不同类别的患者提出了特异性髋臼假体目标范围；联合前倾（combined anteversion，CA）则结合了髋臼和股骨前倾，作为减少假体撞击的实用目标被广泛应用。

尽管TAL引导的前倾定位在临床中持续受到关注，但术中获得的TAL引导放射学前倾（TAL-guided radiographic anteversion，TAL-RA）值——即假体与TAL平行时测得的放射学前倾——落在上述当代目标框架内的频率尚未被充分量化。尤其是在脊柱力线正常、骨盆活动度良好的髋-脊柱1A类患者中，TAL-RA与目标范围的一致性缺乏数据支持。因此，本研究的主要目的是量化术中测量的TAL-RA与髋-脊柱1A前倾目标范围的一致性，次要分析评估其他髋-脊柱类别中的一致性，并作为描述性分析评估与常用CA目标范围的一致性。需要明确的是，本研究的目的并非验证任何目标范围与临床结局的关系，而是量化TAL-RA与当前实践中使用的当代对齐目标相吻合的频率。

二、研究设计与实施

这是一项单中心前瞻性队列研究，遵循《赫尔辛基宣言》并获得机构审查委员会批准，所有参与者均签署书面知情同意。研究于2024年5月至2025年9月期间，共纳入243例连续患者（255髋）行初次THA。按照预设排除标准，排除前外侧仰卧位入路（111髋）、有髋臼周围截骨史（2髋）及无法提供术前站立位X线片进行髋-脊柱分型（2髋）的患者后，132例患者（140髋）接受后入路THA并符合术中TAL-RA评估条件。术中TAL在140髋中的117髋（83.6%）可识别，这117髋构成分析队列。

所有手术均在侧卧位下使用AR Hip导航系统（Zimmer Biomet，美国印第安纳州华沙）完成，使用G7髋臼假体及相应内衬，股骨柄由术者酌情选择。术前铺单前，在仰卧位使用导航系统注册双侧髂前上棘和耻骨联合，随后患者改为侧卧位，基于此注册建立功能性骨盆平面（functional pelvic plane，FPP）。髋臼假体的放射学前倾（radiographic anteversion，RA）和放射学倾角（radiographic inclination，RI）按照Murray定义相对于FPP显示。

TAL-RA测量方法为：暴露TAL，必要时去除遮挡的骨赘和软组织以优化TAL显示，仅在TAL清晰可辨时进行测量。将试模髋臼杯与TAL内纤维平行对齐，导航显示设置为固定RI 40°，记录对应的RA值。每次测量重复三次，取平均值用于分析。TAL仅用于TAL-RA测量，不用于引导髋臼假体植入。虽然术者知晓测得的TAL-RA值，但这些测量不用于修改术前计划的髋臼前倾目标，最终假体植入按照术者术前目标使用AR导航完成。

三、主要研究结果

TAL-RA分布与Lewinnek安全范围：在APP参考平面中，平均TAL-RA为17.9°（范围，?4.4°至38.0°）；在FPP参考平面中为15.9°（范围，1.3°至35.3°）。117髋中85髋（72.7%；95% CI，64.0%-79.9%）的TAL-RA值落在Lewinnek安全范围内。导航准确性方面，RA和RI的平均绝对误差分别为2.2°和2.6°，均方根误差分别为2.8°和3.4°；Bland-Altman分析显示RA的平均偏倚为0.6°（95% LoA，?4.8°至5.9°），RI为0.9°（95% LoA，?5.5°至7.3°）。

髋-脊柱分型一致性：在髋-脊柱1A组中，70髋中15髋（21.4%；95% CI，13.4%-32.3%）落在20°-25°目标范围内，加入±5°容差后增至70髋中46髋（65.7%；95% CI，54.0%-75.8%）。在2A组中，31髋中5髋（16.1%；95% CI，7.1%-32.6%）落在目标范围内，加入容差后增至31髋中19髋（61.3%；95% CI，43.8%-76.3%）。样本量较小的1B组（11髋）和2B组（5髋）的探索性分析显示，目标达成率分别为27.3%和20.0%。骨盆倾斜偏移分析在假设±5°系统性骨盆倾斜偏移下未实质性改变精确目标达成率的结果，仍保持较低水平。

联合前倾一致性：平均CA为49.7°（范围，24°至78°），117髋中66髋（56.4%；95% CI，47.3%-65.1%）落在40°-60°目标范围内。患者层面敏感性分析仅纳入111例患者的111髋（双侧THA患者仅保留首次手术髋），结果与主要髋层面分析在Lewinnek范围达成率、髋-脊柱目标达成率和CA目标达成率方面相似。

四、讨论与结论总结

讨论部分指出，TAL-RA在患者间表现出显著变异性，与当代髋-脊柱分型目标的一致性有限，即使在脊柱力线和骨盆活动度正常的髋-脊柱1A患者中也是如此。与常用CA目标范围的一致性为中等水平，56.4%的髋落在40°-60°范围内。这些发现量化了TAL-RA与现代对齐框架中常用规划目标相吻合及偏离的频率。

从实用角度看，TAL可能仍具有作为辅助性术中解剖标志的价值。在APP参考平面中，117髋中有116髋的TAL引导假体方向为前倾；在FPP参考平面中，全部117髋均为前倾，提示TAL在假体前倾方向上提供了相对一致的解剖线索。然而，TAL-RA的幅度在患者间差异显著，因此TAL可作为补充性解剖参考，但不应被视为期望前倾角度的独立决定因素，最终假体方向还应纳入脊柱-骨盆特征和股骨版本等患者特异性因素。

TAL不可识别与累及髋臼下缘和髋臼切迹区域的骨赘密切相关，而BMI、DDH存在或Crowe分型无明显关联，提示局部骨赘形态而非DDH严重程度可能是TAL术中可视化的重要决定因素。

研究局限性包括：术中TAL-RA测量时刻的骨盆倾斜无法直接测量，采用术后CT测量的APPt作为实用替代；±5°容差应理解为实用分析阈值而非经验证的临床安全边界；单中心研究且样本量适中，DDH占分析队列的58.1%；1B和2B亚组估计受小样本和宽置信区间限制；未发生术后脱位，无法直接评估目标达成与临床相关不稳定性之间的关系；未评估不同观察者间TAL识别和TAL引导对齐的可靠性。

结论：TAL-RA表现出显著的患者间变异性和与髋-脊柱分型前倾目标范围的有限一致性，包括脊柱力线和骨盆活动度正常的患者。小样本1B和2B亚组的结果应视为探索性。与常用CA目标范围的一致性为中等水平。这些发现为TAL参考前倾测量与当代对齐框架相吻合的频率提供了量化背景，提示依赖单一解剖标志可能无法对应同时取决于脊柱-骨盆因素和股骨版本的functional目标范围。这种不一致性的临床意义尚不确定，因为本研究并非为评估不稳定性或其他临床结局而设计。