《Clinical Interventions in Aging》：Incremental Predictive Value of Preoperative Systemic Immune-Inflammation Index and Prognostic Nutritional Index for Postoperative Delirium in Older Patients with Intertrochanteric Fractures
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目的 本研究评估了术前全身免疫炎症指数(SII)和预后营养指数(PNI)与术后谵妄(POD)的关联，并评估在基线临床因素基础上加入这些生物标志物是否改善了接受股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗股骨转子间骨折的老年患者的区分能力。方法 这项回顾性队列研究纳入了3
目的 本研究评估了术前全身免疫炎症指数(SII)和预后营养指数(PNI)与术后谵妄(POD)的关联，并评估在基线临床因素基础上加入这些生物标志物是否改善了接受股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗股骨转子间骨折的老年患者的区分能力。方法 这项回顾性队列研究纳入了346名年龄≥60岁（平均年龄，79.30±8.16岁）的患者，包括233名女性（67.3%）和113名男性（32.7%），他们因股骨转子间骨折接受了PFNA手术。研究人员采用多变量逻辑回归评估SII和PNI与POD的关联。将纳入年龄、吸烟、饮酒、慢性阻塞性肺疾病和既往脑卒中的基线临床模型与纳入SII、PNI或两者联合的模型进行比较。使用受试者工作特征曲线下面积(AUC)评估区分能力，并通过DeLong检验比较AUC。研究人员基于联合模型构建了一个探索性列线图。结果 78例患者（22.54%）发生术后谵妄(POD)。在主要线性模型中，全身免疫炎症指数(SII)每增加100单位与POD几率升高相关（校正比值比[OR]，1.054；95%置信区间[CI]，1.011–1.100；P=0.014），而预后营养指数(PNI)每增加1单位与POD几率降低相关（校正OR，0.929；95%CI，0.869–0.994；P=0.033）。基线模型的AUC为0.733（95%CI，0.666–0.799）。加入SII后AUC增至0.776（95%CI，0.716–0.836；ΔAUC，0.043；DeLong P=0.003），加入PNI后AUC增至0.763（95%CI，0.704–0.822；ΔAUC，0.030；DeLong P=0.016）。联合模型的AUC为0.788（95%CI，0.732–0.843；ΔAUC，0.055；DeLong P=0.001）。结论 较高的SII和较低的PNI与接受PFNA治疗的股骨转子间骨折老年患者发生POD相关。尽管加入这些生物标志物在区分能力上产生了统计学显著改善，但绝对改善有限，联合模型仍仅具有中等区分性能。因此，该模型应视为探索性模型，在临床应用前需进行外部验证。
髋部骨折是老年人中一种严重的致脆性骨折，随着全球人口老龄化，其疾病负担预计将大幅增加。全球髋部骨折数量预计将从1990年的166万例上升至2050年的626万例，亚洲增幅最为显著。骨折幸存者中约35%无法恢复独立行走，25%需长期居家照护，1年死亡率高达20%–30%，6个月死亡率为10%–20%，并带来大量医疗费用。手术修复通常被推荐用于实现内固定或关节置换并促进早期活动。然而，老年髋部骨折患者常伴有衰弱和多种合并症，因此特别容易发生围术期并发症。其中，术后谵妄(POD)尤为常见且具有重要临床意义。POD与认知功能受损、恢复延迟、住院时间延长、再入院率升高以及医疗费用增加相关。尽管后果严重，谵妄在临床实践中仍常被忽视，漏诊情况与老年住院患者筛查和识别率不足的数据相符。因此，开发实用的早期风险分层工具可能有助于实施针对性的预防策略并实现更密切有效的监测。
越来越多的证据提示，POD由基线脆弱性（如衰弱、认知障碍、合并症）与围术期应激（如手术应激、炎症、代谢紊乱）之间的相互作用驱动，其中全身炎症及随后发生的神经炎症（包括血脑屏障功能障碍和小胶质细胞激活）是关键机制通路。然而，预测模型在不同医疗环境和人群中的泛化性仍是一大挑战。因此，识别能够准确反映潜在生物学脆弱性且便于推广的低成本生物标志物持续受到关注。全身免疫炎症指数(SII)整合了先天免疫激活和适应性免疫抑制，已在多种手术情境下被报道可预测POD；预后营养指数(PNI)作为营养和免疫状态的复合指标，对老年髋部骨折手术患者的POD具有预测价值。基于此，本研究评估了术前SII、PNI与接受股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗的股骨转子间骨折老年患者POD的关联，并探索在基线临床因素基础上加入这两个生物标志物能否提供增量预测信息。
研究在温州医科大学第三附属医院开展，这是一项回顾性队列研究，纳入2021年1月至2024年4月期间346例年龄≥60岁、接受PFNA治疗的股骨转子间骨折患者，平均年龄79.30±8.16岁，其中女性233例（67.3%）。POD共发生78例（22.54%）。多变量逻辑回归显示，在校正年龄、吸烟、饮酒、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和既往脑卒中后，SII每增加100单位与POD几率升高相关(校正比值比[OR]=1.054，95%置信区间[CI]：1.011–1.100，P=0.014)，PNI每增加1单位与POD几率降低相关(校正OR=0.929，95%CI：0.869–0.994，P=0.033)。与仅含临床因素的基线模型(AUC=0.733)相比，单独加入SII(AUC=0.776，ΔAUC=0.043，DeLong P=0.003)、单独加入PNI(AUC=0.763，ΔAUC=0.030，P=0.016)以及同时加入两个标志物(AUC=0.788，ΔAUC=0.055，P=0.001)均使受试者工作特征曲线下面积(AUC)有统计学显著提升，但绝对提升幅度有限。这些发现提示SII和PNI可提供补充性风险信息，但更应视为辅助性、探索性标志物，而非独立的临床决策工具。
研究数据提取自医院电子病历系统、麻醉信息管理系统和检验信息系统。主要统计方法包括：采用多变量逻辑回归评估SII和PNI与POD的独立关联，并计算校正比值比及95%置信区间；利用受试者工作特征曲线(ROC)和AUC评估模型区分能力，采用DeLong检验比较AUC；使用限制性立方样条评估年龄、SII和PNI对数值的潜在非线性关联；基于联合模型构建探索性列线图，并以1000次bootstrap重采样进行内部验证，同时使用校准曲线和决策曲线分析(DCA)评估校准度和潜在净获益。POD判定采用结构化病历审查，并由对SII和PNI数值设盲的神经科医生根据《精神障碍诊断与统计手册》第四版(DSM-IV)标准进行裁定。
在基线特征方面，与无POD组相比，POD组患者年龄更大(P=0.003)，吸烟(P<0.001)、饮酒(P=0.004)、COPD(P=0.001)和既往脑卒中(P=0.009)的比例更高；白蛋白水平更低(P=0.006)、淋巴细胞计数更低(P=0.010)、血小板计数更高(P=0.005)；SII显著更高(P<0.001)，PNI显著更低(P<0.001)。两组在性别、体质指数、高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾脏病、美国麻醉医师协会(ASA)分级、麻醉方式、手术时长、出血量及受伤至手术时间方面无显著差异。
多变量逻辑回归分析显示，年龄(OR=1.068，95%CI：1.027–1.111，P=0.001)、吸烟(OR=4.600，95%CI：2.342–9.035，P<0.001)、饮酒(OR=2.237，95%CI：1.206–4.152，P=0.011)、COPD(OR=2.783，95%CI：1.049–7.384，P=0.040)和既往脑卒中(OR=2.538，95%CI：1.124–5.733，P=0.025)均与POD独立相关。SII每增加100单位与POD风险升高相关，PNI升高与POD风险降低相关。限制性立方样条分析未发现年龄(非线性P=0.083)或PNI(非线性P=0.276)存在显著非线性证据，但SII存在显著非线性关联(非线性P=0.001)，提示SII的线性模型系数应解释为整个观察范围内的平均关联。
增量预测贡献比较方面，基线临床模型的AUC为0.733(95%CI：0.666–0.799)。加入SII后AUC升至0.776(95%CI：0.716–0.836；ΔAUC=0.043；DeLong P=0.003)，加入PNI后升至0.763(95%CI：0.704–0.822；ΔAUC=0.030；DeLong P=0.016)，同时加入两者时AUC达到0.788(95%CI：0.732–0.843；ΔAUC=0.055；DeLong P=0.001)。基于多变量模型的独立预测因子（年龄、吸烟、饮酒、COPD、脑卒中、SII、PNI）构建的列线图显示，每个预测因子被赋予加权分数，总分可用于估计个体化POD风险。校准图显示预测概率与观察概率总体一致；决策曲线分析提示在低至中度阈值概率范围内可能存在净获益，但高阈值时估计不够稳定。1000次bootstrap内部验证获得乐观校正AUC为0.768，乐观校正校准截距为?0.111，校准斜率为0.878，Brier评分为0.130。
讨论部分指出，POD发生率22.54%处于髋部骨折术后报告范围内。SII和PNI的关联在校正后仍存在，但增量预测能力有限，联合模型仍呈中等区分度。由于SII和PNI均包含淋巴细胞计数，其联合作用不应被解读为生物学上独立的贡献，而是基于常规实验室数据的务实方法。年龄、COPD、既往脑卒中与POD的关联与既往研究一致；吸烟和饮酒可能反映更广泛的生活方式相关脆弱性而非直接因果效应，且这些变量仅记录为分类病史信息。由于所有患者均接受PFNA手术，本研究无法比较不同内固定方式与POD的关系。当前指南建议对老年外科患者进行综合评估和多组分管理，列线图不应替代全面老年评估。本研究局限性包括单中心回顾性设计、基于病历的POD识别、未测量的混杂因素（如认知损害、衰弱、感官障碍、疼痛、睡眠紊乱、药物暴露等）、术后事件信息不全、SII的非线性关联可能未被线性模型充分捕捉、SII与PNI共享淋巴细胞成分，以及缺乏外部验证。
结论：在该单中心回顾性队列中，校正已测量的临床因素后，较高的SII和较低的PNI仍与POD相关；将这些生物标志物加入基线模型仅带来中等的区分性能改善，支持将其作为探索性风险标志物进一步研究；其普遍性和潜在临床相关性仍待确定，在潜在临床应用前需要在独立队列中进行前瞻性多中心验证。
