《Clinical Interventions in Aging》：Clinical Characteristics and Comprehensive Management of Multimorbidity in Older Adults with Diabetes: A Narrative Review
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随着人口老龄化进程加快及生理功能的进行性衰退，患有糖尿病的老年人群常同时存在多种慢性疾病。这不仅增加了临床管理的复杂性，也对疾病预后、生活质量及医疗资源的有效配置产生了不利影响。传统的以单一疾病为中心的管理模式已日益难以满足此类患者复杂且异质性的医疗需求。因此
随着人口老龄化进程加快及生理功能的进行性衰退，患有糖尿病的老年人群常同时存在多种慢性疾病。这不仅增加了临床管理的复杂性，也对疾病预后、生活质量及医疗资源的有效配置产生了不利影响。传统的以单一疾病为中心的管理模式已日益难以满足此类患者复杂且异质性的医疗需求。因此，迫切需要转向以患者整体健康状况和功能需求为导向的个性化、整合性管理策略。研究人员在PubMed和Web of Science中检索了2014年至2026年间发表的相关文献，使用了与糖尿病、老年人、多病共存（multimorbidity）、共病（comorbidity）、多重用药（polypharmacy）、综合老年评估（comprehensive geriatric assessment, CGA）及多学科管理相关的关键词组合。纳入标准涵盖聚焦于老年糖尿病多病共存及其管理的原始研究、临床试验、系统评价、荟萃分析、临床指南及专家共识；与目标人群或研究主题无关的研究被排除。现有证据表明，老年糖尿病患者的多病共存以多个器官系统间的复杂相互作用为特征，并在治疗决策、多重用药及治疗依从性方面构成重大挑战。综合老年评估、个体化治疗目标、共同决策（shared decision-making）、药物优化与降级治疗（deintensification）以及多学科协作是应对上述挑战的重要途径。新兴技术，包括实时持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring, CGM）、电子健康档案（electronic health records, EHRs）、数字健康平台及整合数据分析，可进一步促进动态风险监测、协调决策及照护连续性。总体而言，管理应逐步从以疾病为中心的模式向个性化、整合性及功能导向的照护转变，更加重视维护老年糖尿病多病共存患者的功能独立性、最小化治疗负担并改善其生活质量。
论文主体内容总结
老年糖尿病多病共存的现状与临床影响
老年糖尿病患者的多病共存并非孤立疾病的简单叠加，而是由相互关联的病理及功能通路构成的动态疾病网络。代谢紊乱、慢性炎症、血管损伤及生理储备下降共同促进心血管、肾脏、神经及衰弱相关疾病群的聚集与进展，而这些疾病又反过来加剧代谢控制难度并降低治疗耐受性。心肾代谢交互作用（cardiorenal–metabolic interplay）是其中最具特征性的模式之一：慢性高血糖通过氧化应激、慢性低度炎症及晚期糖基化终末产物（advanced glycation end products, AGEs）的蓄积促进内皮功能障碍，加速动脉粥样硬化与肾小球硬化的进展；AGE介导的胶原交联增加心肌及血管僵硬度，使老年患者易出现射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）及单纯收缩期高血压等临床表型。同时，心功能障碍导致组织低灌注、骨骼肌氧利用下降及慢性静脉淤血，进一步加重胰岛素抵抗、增强肝脏糖异生并恶化血糖变异性。慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）则降低胰岛素及多种降糖药物的清除率，增加低血糖及药物蓄积风险；肾素–血管紧张素–醛固酮系统（renin–angiotensin-aldosterone system, RAAS）的持续激活及系统性炎症进一步加速动脉粥样硬化和心脏功能恶化。在神经精神领域，糖尿病与认知功能障碍之间存在双向恶性循环：慢性高血糖、胰岛素抵抗及脑微血管损伤促进神经退行性改变，而反复低血糖及脑灌注不足加速认知衰退；反之，认知障碍损害患者对用药方案、饮食管理及血糖监测的依从能力，加剧血糖变异性。抑郁和焦虑等心理疾病亦常见于老年糖尿病患者，通过睡眠紊乱、体力活动减少及慢性炎症加重代谢失调。此外，衰弱、肌少症（sarcopenia）及骨关节疾病与糖尿病密切相关：慢性胰岛素抵抗、持续低度炎症及肌内脂质蓄积损害肌肉蛋白合成并加速骨骼肌质量丢失，而肌少症作为胰岛素介导葡萄糖摄取的主要组织，其功能障碍进一步恶化糖代谢；骨关节疾病引起的疼痛和活动受限则降低体力活动，加速衰弱进展并增加跌倒、骨折及失能风险。
多病共存的管理困境与临床挑战
治疗冲突与决策困境方面，多病共存状态下各疾病的治疗目标、药物选择及治疗强度常相互矛盾，而现行临床指南多针对单一疾病制定，对整合管理指导有限。例如，强化降糖虽可降低老年糖尿病合并心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）患者微血管并发症风险，但同时增加低血糖风险；而放宽血糖目标以减少心血管风险则可能加速糖尿病相关并发症进展。在CKD患者中，虽推荐强化降糖以延缓肾病进展，但肾功能下降改变多种降糖药物的代谢与清除，使治疗决策更为复杂。不同专科指南间的推荐不一致亦加剧决策困难，如心血管指南倡导强化他汀治疗以降低动脉粥样硬化性心血管风险，而肾脏病指南则建议在肾功能受损患者中慎用某些高剂量或亲脂性药物。多重用药及相关用药管理风险方面，超过半数老年糖尿病患者每日服用5种及以上药物，相当比例患者暴露于潜在不适当用药（potentially inappropriate medications, PIMs）。年龄相关的肝肾功能减退进一步损害药物代谢与清除，增加药物蓄积及不良反应风险。磺脲类与胰岛素联用显著增加严重低血糖风险；利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEIs）与非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）合用可能诱发急性肾损伤或电解质紊乱。复杂的给药方案、频繁的剂量调整及相似药物外观增加用药错误、漏服及重复用药的可能性。治疗依从性降低与个体化管理不足方面，多病共存及复杂治疗方案显著增加治疗负担，超过三分之二的老年多病共存患者存在中重度治疗负担，表现为治疗相关疲劳、焦虑及挫败感。患者常需同时完成多重自我管理任务，包括用药依从、血糖监测、饮食管理、运动治疗及定期随访；而疼痛、疲劳及活动受限进一步阻碍管理策略的实施。认知障碍、抑郁或焦虑患者执行复杂自我管理任务的能力有限，健康自我效能感与认知及心理障碍密切相关。
多病共存的综合管理策略
综合评估与个体化管理方面，综合老年评估（comprehensive geriatric assessment, CGA）作为标准化的多维评估工具，可全面评估老年患者的躯体功能、认知与情绪状态、社会支持及用药负担，为制定个体化照护与随访策略提供依据。将血糖管理整合至功能、认知及社会背景的更广泛框架中，可在改善糖化血红蛋白（HbA1c）水平的同时降低低血糖及住院风险。风险分层与个体化血糖目标可进一步提高治疗适当性与安全性。个体化管理强调将共同决策（shared decision-making）融入临床实践，通过医患间结构化讨论治疗方案的获益与风险，确保管理计划与患者偏好、功能状态及个人目标相一致，从而提高依从性与临床安全性。药物优化与降级治疗策略的实施方面，药物优化的核心并非盲目减药，而是基于风险分层与功能状态对现有治疗方案进行系统性再评估与优化，使治疗强度与预期临床获益相匹配。系统化药物审查需重新评估长期用药的必要性、获益风险比及剂量适当性。在营养不良或肌少症患者中，优先选择胰岛素或胰岛素增敏剂（如二甲双胍、噻唑烷二酮类），避免使用与肌肉丢失相关的磺脲类等药物。具有心肾获益证据的降糖药物，如钠–葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2, SGLT2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1, GLP-1）受体激动剂及非甾体盐皮质激素受体拮抗剂应优先选用；应根据肾功能调整剂量，例如估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）低于30 mL/min/1.73 m2时停用或慎用二甲双胍。降级治疗是主要针对低血糖高风险、功能或认知状态下降、晚期共病或预期寿命有限患者的主动治疗策略，包括降低胰岛素给药频率、减少药物剂量、停用高风险药物或换用治疗负担更低的更安全替代方案。适当实施的降级治疗不会显著损害血糖控制，同时可减少不良事件及住院风险。整合照护与多学科协作方面，定期多学科团队（multidisciplinary team, MDT）会议有助于制定统一的治疗目标与优先干预措施，平衡血糖控制、心血管风险降低、肾脏保护及神经功能维护之间的关系，减少单病种指南推荐不一致所致的冲突。MDT通过结构化沟通与共享照护计划，协调各专科监测并维持跨医疗机构的照护连续性。内分泌科、心血管科、肾脏科等多专科联合门诊结合患者报告数据及电子健康档案，可优化治疗与随访方案，减少用药负担及急诊住院。整合照护强调跨医疗场景的照护连续性，数字健康平台可实现实时监测、数据分析及跨团队信息共享，支持早期发现血糖波动及多学科决策；整合照护平台可识别降糖、降压、降脂及抗抑郁治疗中的冲突性用药推荐，通过整合患者状态与多学科意见支持优化临床决策。
