基于阶段决策框架减少粘接固位种植修复体多余粘接剂——一项叙述性综述

《Clinical, Cosmetic and Investigational Dentistry》：A Stage-Based Decision Framework to Minimize Excess Cement in Cement-Retained Implant Restorations: A Narrative Review

　　

背景：残留多余粘接剂（residual excess cement, REC）已被确认为与种植体周围黏膜炎和种植体周围炎相关的医源性因素。龈下粘接剂的检测和去除在临床上被认为具有挑战性，尤其是在边缘较深的情况下。 目的：本叙述性综述旨在识别用于最小化粘接固位种植修复体中残留多余粘接剂（REC）的现有临床技术，根据粘接前、粘接中和粘接后三个阶段对这些技术进行分类，并根据边缘深度和临床可及性将技术选择与临床风险相关联。低风险（齐龈或≤1 mm龈下）、中风险（1–2 mm龈下）和高风险（>2 mm龈下或可及性差）。 方法：研究人员在PubMed/MEDLINE、Scopus和Web of Science中对截至2026年2月28日可获得的英文出版物进行了电子检索，使用了七种互补的布尔检索组合，涉及残留/多余粘接剂、种植体周围疾病、粘接技术、边缘/基台设计、检测/去除、排气和屏障技术。初步检索识别出929条记录。去除435篇重复文献后，对剩余的494篇文章进行了标题和摘要筛选，排除了380篇。评估了114篇全文文章。其中，76篇在全文评估后被排除，最终有38篇出版物被纳入本叙述性综述。由于研究设计和结果的异质性，研究结果以叙述性而非定量方式综合呈现。 结果：策略被分为粘接前、粘接中和粘接后三个阶段。低风险病例采用可控粘接剂体积、可及边缘设计和粘接后验证进行管理。中度和高风险病例倾向于定制边缘设计、不透射线粘接剂、口外粘接剂体积控制以及选择性屏障和/或排气措施。在高风险病例中，联合多种技术可能作为一种基于证据的选择方案提出，而非经过验证的方案。 结论：基于阶段的风险管理为临床医生提供了一种基于证据的技术选择方法。边缘深度和可及性可作为选择粘接策略的指南。在高风险情况下，联合多种技术可能是合理的，但特定的联合方案尚未经过前瞻性验证，不应被视为确定的临床方案。

引言

骨结合种植体的引入彻底改变了无牙颌和部分无牙颌患者的修复重建。种植体支持的修复体可以是螺丝固位或粘接固位。尽管两种固位系统都能提供可预测的存留率，但它们在生物学、技术和可复性结果方面存在差异。粘接固位种植修复体在某些情况下仍具有临床实用性，例如当种植体角度、螺丝通道的美学位置、咬合解剖或修复空间使得传统螺丝固位不太有利时。然而，临床和系统评价证据支持残留多余粘接剂（REC）与种植体周围炎症并发症之间存在关联。粘接剂残留物可形成菌斑滞留区，并可能导致种植体周围炎症，而未聚合的树脂成分可能对种植体周围组织产生细胞毒性和促炎作用。由于深的龈下边缘限制了可视化，且常规放射线照相术可能无法识别薄层或低阻射性的粘接剂残留物，因此检测仍然具有挑战性。

报告的患病率因研究设计、患者选择和诊断标准而异。在一项前瞻性临床内镜研究中，Wilson报告称，在患有种植体周围疾病的种植体中，81%检测到多余粘接剂，而约74%的受影响部位在去除粘接剂后炎症体征得到缓解。类似地，Linkevi?ius等人报告称，在可检测到粘接剂残留物的种植体中，约85%出现种植体周围疾病，而无残留粘接剂的种植体中这一比例为30%，这表明REC与种植体周围炎症之间存在显著关联。Korsch等人报告称，在59.5%的检查种植体中发现残留粘接剂，在有残留粘接剂的种植体中，探诊出血和化脓分别出现在约80%和21.3%的病例中。一项为期一年的随访研究的进一步临床证据表明，去除残留粘接剂后，与粘接剂相关的种植体周围黏膜炎得到改善。最近，Montevecchi等人利用临床内镜评估研究了多余粘接剂与种植体周围疾病之间的关系，为未检测到的粘接剂残留物的临床重要性提供了额外证据。总体而言，这些发现支持REC与种植体周围炎症并发症之间的关联；然而，研究人群、诊断标准、粘接剂材料以及潜在混杂因素的差异，使得这些发现不能被解释为直接因果关系的证据。

先前的系统评价和叙述性综述描述了粘接剂类型、边缘位置、粘接技术和多余粘接剂的管理，但这些方法通常作为单独干预措施呈现，而非定义基于风险的规则来选择和组织策略。因此，临床差距并非缺乏可用技术，而是关于如何根据龈沟边缘深度和临床可及性整合预防策略的指导有限。本叙述性综述通过将现有证据组织成三阶段工作流程，并将技术选择与低、中、高风险临床场景联系起来，填补了这一空白。完整多技术方案的直接比较试验仍然有限；因此，所提出的框架旨在作为基于证据的决策支持，而非经过验证的临床指南。

文献检索

在PubMed/MEDLINE、Scopus和Web of Science中进行了重点电子文献检索，检索截至2026年2月可获得的英文出版物。相同的七个概念根据每个数据库的语法进行了调整。数据库检索共识别出929条记录。去除435篇重复记录后，对494篇记录进行了标题和摘要筛选。其中，380篇被排除，114篇报告进入全文评估。76篇全文报告因不符合预定纳入标准而被排除，留下38篇出版物用于核心叙述性综述。

纳入标准包括：截至2026年2月28日可获得的英文出版物；涉及粘接固位种植体支持修复体的研究；以及至少涉及一个预设领域的证据：残留/多余粘接剂的发生或生物学后果、边缘深度/位置或基台设计、粘接剂类型/间隙或应用量、口外/粘接前技术、排气或屏障方法、放射线/内镜检测、机械去除或REC相关种植体周围炎症的管理。系统评价、随机或非随机临床研究、观察性研究、相关的体外研究以及有临床信息价值的技术/病例报告均符合条件，因为几种技术的比较临床证据仍然有限。

排除标准包括：与种植体支持修复体无关的研究；仅涉及一般种植体生物力学、固位或修复并发症而与REC预防、检测或管理无直接相关性的研究；非英文出版物；仅有会议记录而无充分研究信息的报告；重复报告；以及在2026年2月28日之后发表或索引的出版物。由于干预措施、测量方法和结果的显著异质性，未进行荟萃分析，研究结果根据三阶段临床框架进行叙述性综合。

框架描述

临床策略被识别为三个阶段。粘接前策略包括边缘放置、基台设计、粘接剂选择和粘接剂间隙的控制。粘接阶段策略包括粘接剂体积控制、口外粘接、排气以及诸如橡皮障隔离和排龈线等屏障技术。粘接后策略包括检测、机械清创以及在非手术管理不成功时的手术干预。

第一阶段：粘接前策略

边缘位置和基台设计

龈下边缘放置可用于美学和修复原因，包括优化穿龈轮廓、掩盖基台-冠交界处以及适应软组织退缩。然而，临床证据表明，随着边缘位于龈缘下方更深的位置，残留粘接剂变得更加常见；一项观察性研究报告称，与龈上或齐龈边缘相比，龈下边缘的残留粘接剂校正后优势比高出3.66倍。因此，更深边缘的美学理由必须与逐渐降低的可视化和粘接剂去除可及性相权衡。对于不可避免的深边缘，个性化基台设计可以改善对冠-基台界面的可及性。

粘接剂选择

粘接剂选择影响挤出量和REC的易去除性。残留粘接剂可促进菌斑积聚和种植体周围炎症。临时粘接剂的特点是拉伸强度低、溶解度高，便于可复性，并且易于去除多余粘接剂。它们还与减少的种植体周围组织刺激相关。在永久性粘接剂中，粘接剂成分、膜厚度、流动性和阻射性都会影响挤出和可检测性。树脂基材料最难去除，其次是玻璃离子水门汀，而磷酸锌水门汀相对容易去除。一些树脂单体可能对种植体周围组织产生细胞毒性或炎症效应。在高风险病例中，粘接剂选择应优先考虑足够的固位力以及阻射性和可预测的去除性，而非单一的材料特性。

粘接剂间隙和内表面缓解

ISO 4049规定粘固用粘接剂的最大膜厚度为50 μm，尽管临床研究表明种植体修复体的最佳值在20–40 μm之间，以实现被动就位、足够固位力和控制粘接剂挤出。过度的内表面缓解可能会增加可用于挤入种植体周围龈沟的粘接剂体积，而不充分的缓解则可能在冠就位期间增加液压力并损害完全就位。因此，在实验室制作过程中仔细控制粘接剂间隙是最大限度减少REC的基本预防措施。

第二阶段：粘接阶段策略

粘接剂体积控制

多余粘接剂体积与挤入种植体周围龈沟的量相关。最小粘接剂应用技术，包括刷涂或部分组织面加载，与完全填充冠相比减少了挤出。这些技术简单且成本低廉，但其有效性取决于操作者的一致性和修复体的几何形状。

口外粘接技术

口外粘接技术代表了控制粘接剂体积的一种方法，特别是在以深边缘或有限可及性为特征的中度至高风险情况下。这些技术包括复制基台、练习基台和实验室制作的树脂模型（PRA）。

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  复制基台技术：使用快凝乙烯基聚硅氧烷（VPS）椅旁制作复制品。组织面衬以聚四氟乙烯（PTFE）胶带（约50 μm间隙），加载粘接剂并在口外就位于复制品上，擦去多余粘接剂后再口内放置。
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  练习基台/模拟技术：将粘接剂涂在冠上，口外就位于基台模拟体上，在流体状态下用手指或棉签去除多余粘接剂，然后将冠立即粘接到口内种植体基台上。
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  树脂模型（PRA）：实验室制作的组织面快速固化、低收缩丙烯酸树脂复制品（包括3D打印选项）。用刷子涂抹薄层粘接剂，将修复体插入树脂模型，迫使多余粘接剂被压出并去除。最后，带有受控量粘接剂的修复体在患者口中就位于种植体基台上。

排气策略

排气策略可以降低液压力并为多余粘接剂提供逸出通道，从而改善边缘适合度并减少龈沟内挤出。外部和内部排气设计已在多项实验室研究中减少了粘接剂挤出。然而，涉及咬合面的外部排气可能引入美学问题并需要后续复合树脂封闭。由于支持证据主要来自实验室，排气应被视为中度或高风险病例中的选择性辅助手段，而非常规要求。

屏障技术

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  橡皮障隔离：将橡皮障布剪裁成近似缺牙间隙近远中宽度的大小，并穿孔以套在基台上，形成有效的物理屏障，防止粘接剂流入龈沟。该技术简单、保护软组织、减少患者不适，并且无需额外的耗时实验室步骤即可直接应用。
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  牙龈排龈线：在粘接固位种植修复体粘接前，可将排龈线放入种植体周围龈沟。排龈线充当物理屏障，防止粘接剂深入挤入种植体周围龈沟。然而，小心放置排龈线至关重要，因为过度根向放置可能会无意中增加龈沟深度并允许粘接剂更深地渗透。
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  牙龈屏障或排龈环技术：已提出专门的牙龈屏障或排龈环来限制粘接剂进入种植体周围龈沟。证据基础仍然有限，主要来源于技术或病例层面的报告；因此，这些装置应被视为辅助性的，而非既定的循证方案。

第三阶段：粘接后策略

检测与验证

系统的粘接后验证应被视为粘接固位种植治疗的重要组成部分。数字放射线照相术仍然是主要的非侵入性工具，但其敏感性取决于粘接剂阻射性、残留粘接剂厚度和位置。牙科内窥镜可提供种植体周围龈沟的直接非手术可视化，在高风险或有症状的病例中可能特别有用。

机械去除技术

通过机械清创消除残留多余粘接剂（REC）是减少检测到粘接剂时炎症后果的必要临床程序。然而，这些程序通常在技术上具有挑战性，特别是在修复体边缘较深的情况下，并且取决于所用器械的类型。不锈钢器械可能在种植体或基台表面造成最深的划痕，增加未来的菌斑滞留，而塑料或PEEK器械通常能最大限度地减少表面损伤，但对硬化沉积物的效果较差。因此，需要仔细选择器械，以有效去除多余粘接剂，同时保持种植体和基台表面的完整性。

手术干预

当非手术检测或去除失败且发生种植体周围炎时，需要进行手术干预。全厚黏骨膜瓣提供必要的可视性和可及性，以去除REC并清创肉芽组织。与延迟治疗相比，早期手术干预与改善的种植体周围组织结局相关。