腹膜后隧道辅助vNOTES无网片骶骨阴道固定术治疗顶端盆腔器官脱垂的初步临床经验

《Medicina》：Retroperitoneal Tunnel VNOTES Mesh-Free Sacrocolpopexy: Initial Clinical Experience

　　

背景与目的：描述腹膜后隧道辅助无网片经阴道自然腔道内镜手术（vNOTES）骶骨阴道固定术的初步临床经验，并评估其在顶端盆腔器官脱垂女性中的解剖与功能结局。材料与方法：本探索性回顾性病例系列纳入20名性活跃女性，年龄30～80岁。采用盆腔器官脱垂定量（POP-Q）系统评估解剖结局，采用女性性功能指数（FSFI）于术前及术后12个月随访时评估性功能。统计分析采用配对样本t检验（p < 0.05）。结果：平均年龄为48.0 ± 5.26岁，平均体重指数（BMI）为30.0 ± 2.17 kg/m²。平均手术时间为80.10 ± 9.37 min，平均估计出血量为83.50 ± 20.33 mL。未观察到术中并发症。共发生5例术后并发症，每例影响1名患者（5%），总体术后并发症率为25%。包括阴道残端血肿、尿潴留、尿路感染、新发急迫性尿失禁及新发压力性尿失禁。4例并发症经非手术治疗处理，1例持续性新发压力性尿失禁患者需行无张力阴道吊带（TVT）术。所有POP-Q参数均显著改善；C点由3.05 ± 0.89 cm改善至?7.25 ± 1.02 cm（p < 0.001）。总阴道长度（TVL）基本保留（由8.05 ± 0.76 cm至7.85 ± 0.67 cm；p = 0.042）。FSFI总分由22.11 ± 3.36升高至25.05 ± 2.51（p < 0.001）。结论：本探索性回顾性病例系列提示，腹膜后隧道辅助无网片vNOTES骶骨阴道固定术在技术上可行，并与12个月时良好的解剖和功能结局相关。然而，样本量小、缺乏对照组及随访有限，无法就其疗效、安全性及长期耐久性作出确定性结论。仍需更大样本、更长随访的前瞻性比较研究进一步评估该技术。

研究背景方面，盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse, POP）可影响患者日常活动、性功能及生活质量；顶端脱垂表现为阴道残端或宫颈向下移位，当超过处女膜平面时常出现症状并需治疗。近年手术目标在于重建盆底解剖并保留阴道轴、长度和功能。骶骨阴道固定术（sacrocolpopexy, SCP）被视为顶端POP的金标准，可经腹部、腹腔镜或机器人完成。随着内镜与光学技术发展，微创替代术式不断出现。经阴道自然腔道内镜手术（vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery, vNOTES）在妇科已用于附件疾病、良性指征子宫切除、子宫肌瘤剔除及早期子宫内膜癌等，并用于骶骨阴道固定术和子宫骶韧带悬吊术等泌尿妇科手术。合成网片可提高顶端支持恢复成功率，但可能发生膀胱、泌尿系统及肠道侵蚀，继而导致感染和疼痛；经阴道网片相关监管与安全问题亦提高患者对无网片替代术式的兴趣。原文指出，虽有网片vNOTES骶骨阴道固定术研究，但腹膜后隧道辅助无网片骶骨阴道固定术的临床证据有限。该技术将阴道顶端直接缝合悬吊于骶骨前纵韧带（anterior longitudinal ligament, ALL），并经腹膜后隧道完成，不使用合成网片，旨在避免网片植入同时维持解剖支持。研究目的是评估经vNOTES途径行腹膜后隧道无网片骶骨阴道固定术的安全性和可行性，并评估POP患者的解剖与功能结局。

研究人员开展了一项探索性回顾性病例系列，来源为Diyarbak?r Gazi Ya?argil Training and Research Hospital三级腹腔镜中心，时间为2023年7月至2024年7月；纳入20名有症状POP-Q≥II期、因良性妇科疾病需子宫切除且性活跃的女性，均完成12个月随访。所有患者先行vNOTES子宫切除，同期行无网片腹膜后隧道骶骨阴道固定术。主要结局为POP-Q解剖成功和FSFI性功能变化；次要结局包括手术时间、估计出血量、术中及术后并发症、住院时间和视觉模拟评分（visual analog scale, VAS）疼痛评分。原文结论认为该术式技术可行，12个月解剖与功能结局良好；但小样本、无对照及随访有限，不能确定疗效、安全性、长期耐久性及晚期复发风险，需更大前瞻性比较研究。其意义在于初步描述一种避免合成网片、经腹膜后隧道完成顶端悬吊的vNOTES术式，并为后续比较研究提供线索。

关键技术方法概括（不超过250字）：研究人员在上述单中心回顾性队列中，对20例完成12个月随访者行vNOTES子宫切除后同期无网片骶骨阴道固定术。腹腔镜下暴露骶骨岬前纵韧带，于S₁水平以1-0 Ethibond缝线表浅横向固定约1 cm；经阴道残端置入长腹腔镜抓钳，经腹膜后隧道逆向取回缝线，缝线穿过阴道残端纤维肌层及子宫切除时离断的子宫骶韧带和主韧带，采用elevator打结法调整张力并固定，随后关闭阴道残端。术前及术后12个月以POP-Q和FSFI评估，采用配对样本t检验，并以Cohen’s d_z表示效应量。

研究结果方面，通过回顾性病历资料分析20例患者的人口学与临床特征，平均年龄48.0 ± 5.26岁，平均BMI 30.00 ± 2.17 kg/m²，平均产次3.90 ± 1.65，20%为绝经后；手术指征以子宫内膜增生（40.0%）最常见，其次为异常子宫出血（20.0%）、子宫肌瘤（15.0%）、子宫腺肌病（15.0%）及宫颈上皮内病变（10.0%）。通过围手术期指标记录，平均估计出血量83.50 ± 20.33 mL，平均手术时间80.10 ± 9.37 min，术后VAS由6 h的3.4 ± 0.8降至24 h的2.0 ± 0.7，平均住院1.70 ± 0.57 d；未观察到术中并发症。通过术后并发症记录，共5例并发症、总体发生率25%：阴道残端血肿（Clavien–Dindo I级，保守处理）、尿潴留（II级，临时导尿）、尿路感染（II级，口服抗生素）、新发急迫性尿失禁（II级，抗胆碱能药物治疗）及持续性新发压力性尿失禁（IIIb级，需TVT术）；无IV级或V级并发症，12个月随访未见Ethibond缝线相关肉芽肿。通过术前与术后12个月配对比较，FSFI总分由22.11 ± 3.36升至25.05 ± 2.51（p < 0.001），平均配对变化2.94分（95% CI 2.18～3.70；Cohen’s d_z = 1.81）；POP-Q前腔（Aa、Ba）和后腔（Ap、Bp）各点均显著改善（p < 0.001）；C点由3.05 ± 0.89 cm改善至?7.25 ± 1.02 cm（p < 0.001），平均变化?10.30 cm（95% CI ?11.08～?9.52；Cohen’s d_z = ?6.21）；TVL由8.05 ± 0.76 cm降至7.85 ± 0.67 cm（p = 0.042），原文认为临床意义很小。通过12个月随访，20例均达到顶端解剖成功（100%），无患者报告症状性脱垂，随访期无再次脱垂手术指征。

讨论部分总结：原文指出，该研究为最早描述腹膜后隧道辅助无网片vNOTES骶骨阴道固定术的临床系列之一；在网片相关并发症受到关注背景下，无网片顶端修复术式受到更多关注，但初步结果需谨慎解释。原文讨论肥胖对POP手术及网片侵蚀风险的影响，并指出本队列尽管平均BMI达WHO I类肥胖阈值，未出现伤口愈合或组织完整性问题，但仅1例术后尿路感染；腹膜后隧道途径组织分离少、无腹部切口，可能减少创伤，但回顾性设计、小样本和无对照限制了解释。与Liu et al.、Gündo?du et al.及Alay et al.等vNOTES骶骨阴道固定术研究相比，本研究手术时间数值较短，但患者选择、技术、复杂度和术者经验不同，不能解释为效率或优效性；出血量高于Liu et al.约30 mL，但仍属微创脱垂手术可接受低范围，BMI差异可能有关；住院时间与Gündo?du et al.报告的2 d相当；VAS数值低于Billone et al.和Rusavy et al.报告，但受设计、镇痛方案等限制，不能解释为疼痛更少。原文将并发症与Maher et al. Cochrane综述及Liu et al.网片隧道技术系列比较，强调设计、患者、技术和随访差异使比较受限。技术特点上，vNOTES由尾侧观察可能有助于识别骶骨岬区域血管、骶神经分支和输尿管走行；该术式仅需有限腹膜分离以暴露前纵韧带，悬吊缝线经腹膜后隧道至阴道顶端，故更准确称为腹膜后隧道辅助而非完全腹膜外。原文将其与Peng et al.真腹膜外Y形网片vNOTES盆腔重建及Restaino et al.腹腔镜Shull修复区分：前者完全经腹膜后平面，后者经子宫骶韧带实现自体组织顶端支持，而本研究经腹膜后隧道固定于骶骨前纵韧带且无网片；不同途径的围手术期或长期结局优势仍未知。解剖结局方面，C点改善与既有vNOTES及腹腔镜/腹部骶骨阴道固定术文献一致；TVL轻度下降虽统计学显著但临床相关性不确定。FSFI显著改善，但术后平均分仍低于26.55的性功能障碍阈值，不能视为性功能恢复正常。原文还指出单根永久聚酯缝线可减少植入异物，但可能存在缝线拉脱、组织失败、缝线相关感染、慢性骶部疼痛和复发风险；12个月未观察到缝线拉脱或骶部疼痛，但样本小和随访短不能定论，避免合成网片并不消除永久缝线和骶骨固定的潜在并发症。优势为首次临床经验描述及12个月POP-Q与FSFI双重评估；局限包括回顾性单中心、20例小样本、无对照、未行非参数敏感性分析及多重比较校正、不能排除学习曲线、合并症未系统记录、仅纳入完整12个月随访者可能产生选择偏倚、初始评估和排除患者总数无法可靠确定、未单独记录骶骨阴道固定术时长、排除性不活跃及术前尿失禁患者限制外推性。研究结论翻译：这项探索性回顾性病例系列描述了腹膜后隧道辅助无网片vNOTES骶骨阴道固定术治疗女性顶端盆腔器官脱垂的初步临床经验。该手术在技术上可行，并与12个月时良好的解剖和功能结局相关。然而，样本量小、缺乏对照组及随访有限，无法对该技术的疗效、安全性、长期耐久性及晚期复发风险作出确定性结论。需要更大样本、更长随访的前瞻性比较研究进一步评估该技术的临床结局及其在顶端脱垂手术中的潜在作用。