《Degenerative Neurological and Neuromuscular Disease》：Provider Perspectives on Friedreich Ataxia: A Cross-Sectional Survey to Assess Disease Familiarity and Decision-Making in the US
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目的：Friedreich共济失调（FA）是一种罕见退行性神经系统疾病。本研究评估真实世界临床环境中医疗提供者（HCPs）对FA疾病特征的知晓度及决策实践。方法：2024年11月，研究人员对美国HCPs开展横断面调查。采用描述性统计刻画既往FA经验及对FA诊断
目的：Friedreich共济失调（FA）是一种罕见退行性神经系统疾病。本研究评估真实世界临床环境中医疗提供者（HCPs）对FA疾病特征的知晓度及决策实践。方法：2024年11月，研究人员对美国HCPs开展横断面调查。采用描述性统计刻画既往FA经验及对FA诊断、管理和监测实践的基线知识。结果：样本包括392名HCPs，其中204名全科提供者和188名神经科医生。总体74%的HCPs报告至少管理过1例FA患者；然而超过一半（62%）表示对识别FA症状仅有些信心或完全没有信心。三分之一（33%）的HCPs估计FA平均诊断需要超过6个月。多数表示FA诊断延迟对更差生活质量（QoL）和治疗启动延迟有显著影响。HCPs最重要的治疗目标是改善QoL，其次是改善功能。结论：研究结果表明HCPs对FA疾病特征和管理熟悉度有限，这可能加剧诊断旅程、治疗启动和患者QoL相关挑战。随着更多疗法出现，加强对HCPs的教育可能有助于支持最佳照护并改善FA患者QoL。通俗语言总结：本研究评估美国（US）各地专科与全科医疗提供者对Friedreich共济失调（FA）的熟悉度和认知。尽管大多数被调查提供者报告至少管理过1例FA患者的医疗经验，但识别FA症状的信心差异很大。为测量疾病进展，提供者最可能使用一般神经系统检查，而临床结局评估量表（COAS）并不常用，且提供者常报告缺乏足够资源在常规临床实践中实施。在受访提供者中，改善生活质量（QoL）被确定为FA治疗优先事项，同时也是诊断延迟负面影响最显著领域之一。总体而言，提供者对FA核心疾病特征和管理熟悉度有限，可能促成漫长诊断过程、治疗延迟及对患者QoL的负面影响。随着新疗法出现，加强相关提供者专业和多学科团队教育对改善FA患者结局至关重要。
研究背景与问题：Friedreich共济失调（FA）是一种遗传性神经退行性运动障碍，也是美国常见的遗传性共济失调之一，约每29 000名白种人中影响1人。FA以进行性神经系统损害为特征，导致协调丧失、行走困难、肌无力和感觉障碍，神经与非神经症状通常于青春期出现并逐渐加重，常在起病后10至20年内依赖轮椅，并可伴脊柱侧弯、心脏病、糖尿病、高足弓、言语障碍、呼吸困难、抑郁和焦虑等。FA诊断需临床评估与确诊性基因检测相结合，检测frataxin（FXN）基因致病性变异，包括GAA三核苷酸重复扩增和其他致病变异；但临床表现可变、成年起病或突出非共济失调特征可致诊断困难与延迟，HCPs对罕见病认知有限亦可能加剧延迟。FA管理主要依靠多学科团队进行症状管理，临床指南提供专家意见驱动建议，但HCPs对指南熟悉度及真实世界应用尚未充分明确；COAS在研究及临床试验中常用，但常规实践应用不清楚；美国FA专科中心有限，未确诊者可能首先就诊于不同经验水平的HCPs。研究人员因此开展横断面调查，评估美国HCPs对FA疾病特征的知识和临床决策实践，以了解社区环境中治疗FA的促进与障碍因素，确保更广泛获得有效照护并改善患者结局。
研究设计与方法：2024年11月，研究人员在美国开展网络横断面调查，样本来自第三方Sago现有专有提供者panel的便利抽样，数据收集双盲，Advarra IRB判定豁免（Pro00081579）。纳入神经科（儿童和成人）、儿科、内科/家庭医学等HCPs，要求住院医师后至少5年经验、至少50%时间直接照护、美国执业并知情同意；目标500名（成人及儿童神经科各150、儿科及PCP各100），因儿童神经科招募困难样本较小。问卷含6个模块，无FA经验者按假设患者作答，经2名FA临床专家审阅和2名HCPs预试验。分析用描述性统计，按专科分层（PCP+儿科为全科，儿童+成人神经科为专科），采用双变量检验，p<0.05，R 4.4.2。
研究结果：参与者特征与既往FA经验（Participant Characteristics and Prior FA Experience）：调查纳入392名HCPs，包括204名全科（101名PCPs和103名儿科医生）和188名专科（28名儿童神经科医生和160名成人神经科医生），65.6%有超过10年经验，平均年龄47.4岁，61.7%为男性，54.3%为白人，主要执业于大都市、城市、大学/学术医疗中心、多专科集团或合伙执业。74.2%报告至少管理过1例FA患者；中位曾遇疑似FA患者5例、亲自诊断1例、遇已确诊FA患者3例；专科曾遇疑似患者中位数高于全科（10.0 vs 2.0，p<0.01）。疑似FA患者就诊细节（Visit Details for a Patient with Suspected FA）：37.5%对识别FA症状有信心或非常有信心，36.5%有些信心，25.3%完全没有信心；专科有信心比例高于全科（55.3% vs 21.1%，p<0.01）。38.0%在单次门诊中仅有30分钟或更少时间评估疑似患者；65.1%有医疗助理支持，42.9%有注册护士，30.9%有执业护士。疑似FA标准检查主要包括血液检测（81.1%）、基因检测（66.6%）、脑MRI（66.1%）、心脏评估（58.4%）和/或直接转诊专科（54.1%）；专科更可能纳入基因检测（81.9% vs 52.5%，p<0.01）。确认诊断最常用共济失调panel联合测序和三联重复分析（34.4%），专科使用率高于全科（45.7% vs 24.0%）；更多全科表示不会使用基因检测确诊（21.6% vs 2.1%，p<0.01）。41.6%估计确诊平均需4至6个月，20.9%估计可达1年，11.7%估计更久；多数认为诊断延迟对更差QoL（63.5%）和治疗启动延迟（59.7%）有高于平均或非常高影响，对疾病进展（46.7%）和更差生存结局（46.9%）有类似影响者略少于一半。FA疾病活动度评估（Assessment of FA Disease Activity）：多数HCPs使用一般神经系统检查（76.7%）；40.8%使用某种形式改良Friedreich共济失调评定量表（mFARS）（23.5%全量表，17.3%仅子集），38.7%使用某种形式简易共济失调评定量表（BARS）（24.7%全量表，14.0%仅子集），国际协作共济失调评定量表（ICARS）和共济失调评估与分级量表（SARA）较少使用（24.0%和28.1%）。专科更可能使用一般神经系统检查、ICARS、mFARS和SARA，但差异无统计学显著性；全科更可能使用BARS。若常规实践要求实施COAS，HCPs对BARS（55.1%）和mFARS（42.1%）较有信心，对SARA（36.2%）和ICARS（33.4%）信心较低；专科平均更有信心，仅mFARS差异有统计学显著性（53.2% vs 31.9%，p=0.01）。认为有足够资源实施BARS者58.2%，SARA 38.0%，mFARS 37.5%，ICARS 31.4%；专科报告资源充足比例更高，仅SARA差异有统计学显著性（47.3% vs 29.4%，p=0.02）。总体上HCPs在任何频率下实施COAS的可能性均不高（平均可能性1.9–2.7，1为极不可能至5为极可能）。确诊FA患者管理与监测（Management and Monitoring of Patients with Confirmed FA）：确诊后第一年内，44.4%每3个月随访；一年后35.7%每6个月、31.6%每3个月随访；70.4%根据FA严重度调整随访次数。常规随访中最常进行详细神经系统检查（70.2%）、血液检测（47.2%）和临床量表（44.9%）；常定期追踪心脏受累（76.3%）、抑郁（73.2%）和呼吸困难（73.0%）等非神经共病；测量步行能力最常用起立-行走计时测试（TUG）（37.5%）和6分钟步行试验（6MWT）（36.0%），定时25米步行试验在专科高于全科（36.7% vs 17.2%，p<0.01）。治疗团队最常包括心脏科医生（85.2%）、物理治疗师（77.0%）和遗传咨询师（69.1%），还包括职业治疗师（59.2%）、言语治疗师（51.8%）、骨科专家（50.3%）和眼科医生（49.5%）；社会工作者、神经心理学家和呼吸专科医生通常未纳入（<50%），但常被列为理想团队成员（>50%）。约半数HCPs典型角色为主要决策者/团队负责人（51.5%），28.6%为技术专家/会诊医生；30.9%全科选择“其他”，其中多数指定为初级保健提供者和/或照护协调者；理想角色中48.5%为主要决策者/团队负责人，33.9%为技术专家/会诊医生，17.6%选择“其他”。FA患者治疗（Treatment of Patients with FA）：多数推荐物理治疗（92.3%）、言语治疗（79.1%）、辅助器具（72.4%）、心理健康咨询（69.1%）和照护者/家庭成员管理培训（65.8%）；言语治疗在专科高于全科（84.0% vs 74.5%，p=0.03）。最常报告处方的药物为加巴喷丁（29.8%）、巴氯芬（28.3%）、辅酶Q10（21.4%）、ACE抑制剂（18.4%）和omaveloxolone（16.6%）。治疗目标重要性平均排名（6项中1为最重要）为改善QoL（2.4）、改善功能（3.0）、稳定疾病进展（3.5）、延迟丧失行走能力时间（3.6）、延长生存（4.0）和减轻照护者负担（4.5）；不同提供者组间无统计学显著差异。
讨论总结与结论翻译：讨论部分指出，HCPs对FA的熟悉度和认知存在差异；尽管多数有管理至少1例FA患者的经验，但识别症状的信心差异很大。为测量疾病进展，HCPs最常使用一般神经系统检查，COAS不常用且常缺乏足够资源在常规实践中实施；药物干预使用有限，改善QoL被列为FA最高治疗优先事项，而QoL也是诊断延迟负面影响最显著领域之一。作者强调需考虑参与HCPs的FA经验差异，无经验者对专科管理问题的回答可能反映基于一般临床知识的预期或假设性方法，应视为总体提供者观点的描述而非确定性实践模式；研究未评估不同FA严重度下的管理经验，未来应按FA临床经验水平进一步区分预期与实践决策并考察疾病严重度的影响。诊断方面，FA因罕见、表现多样和诊断旅程可变而复杂；多数估计诊断需4至6个月，近三分之一认为可超过6个月；专科更可能使用基因检测并具体采用共济失调panel联合测序和三联重复分析，全科使用不一致，近四分之一表示不会用基因检测确诊；所有HCPs识别症状信心普遍较低，可能由对FA认知和熟悉度有限所致。鉴于患者常首先就诊全科并经历逐步转诊，早期HCPs对FA不熟悉可进一步延迟及时诊断；诊断延迟对QoL、治疗启动、疾病进展和生存结局的显著负面影响被强调。因此需加强HCPs教育，尤其早期转诊路径中的全科临床医生，聚焦早期症状识别和适当转诊路径；建立集中化多学科照护中心可促进标准化管理并提高诊断速度与准确性，尤其考虑到omaveloxolone于2023年2月获批，早期治疗可能获益更大。药物治疗有限可能反映omaveloxolone是目前唯一近期获批的FA特异性疗法，其他药物主要用于症状管理且证据和建议使用程度不一；FA管理高度个体化，受疾病阶段、症状负担、共病和治疗目标影响，未来需研究真实世界药物治疗模式与决策。监测方面，近期指南建议定期评估和监测FA但未指定工具；COAS在临床试验中有价值，但本研究中HCPs常规实践主要依赖一般神经系统检查而非标准化COAS，可能受时间、资源、空间等障碍影响；FA特异性COAS实施需专门培训和经验，更适于管理较大FA队列的专科中心，而一般神经科医生或不常管理FA者依赖一般指标具有合理性；类似考虑见于肌萎缩侧索硬化（ALS），其验证量表已纳入支付覆盖标准，但临床医生也警示强制COAS可能影响患者可及性。FA有效临床管理需多学科团队应对神经、心脏、肌肉骨骼和内分泌等表现；本研究中HCPs安排多种常规评估、追踪共病并纳入多专科，但典型团队与理想团队在社会工作者、呼吸专科和神经心理学家方面存在差异，提示实践中某些专业可及性有限，需系统层面策略改善可及性；大型专科团队强调协调多学科照护和中心提供者促进沟通与整合，神经科医生或全科医生可承担该角色。总体需加强跨专科FA管理教育，医学教育和临床项目应促进对FA临床特征及适当转诊路径的认识，以促成更早诊断和及时转诊；未来需识别支持早期识别和改善多学科照护可及性的具体教育策略。研究优势为纳入大量专科与全科HCPs且FA经验程度不一，覆盖初始诊断、持续管理、疾病监测和治疗全过程；局限为通过既有研究panel便利抽样、自愿参与可能存在选择偏倚，样本可能过度代表有FA暴露或对该病兴趣较高者（74%报告管理过>1例FA患者），可能不代表美国HCP总体并限制外推；未收集具体机构隶属以保持盲法，结果可能不适用于所有机构背景；所有回答为自报而非观察，可能存在报告、社会赞许或回忆偏倚。尽管如此，该研究是FA研究领域首个此类研究，提供专科中心之外真实世界管理和治疗实践的重要见解。研究结论翻译：本研究结果强调，虽然专科医生（儿童神经科医生和成人神经科医生）在识别FA症状方面比全科医生（PCPs和儿科医生）更有信心，但HCPs对FA疾病特征和管理的总体熟悉度有限，可能促成诊断和治疗延迟。随着新疗法出现，加强各类HCP的FA教育对支持早期诊断和改善患者结局至关重要。
