《Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity》：Association Between Uncertainty Stress and Insomnia Symptoms Among Chinese Patients with Type 2 Diabetes: The Mediating Role of Healthy Lifestyles Based on a Multicenter Cross-Sectional Survey
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背景 本研究旨在探讨不确定性应激（uncertainty stress）与失眠症状（insomnia symptoms）之间的关联，并进一步验证健康生活方式（healthy lifestyles）在中国2型糖尿病（type 2 diabetes, T2DM）患
背景 本研究旨在探讨不确定性应激（uncertainty stress）与失眠症状（insomnia symptoms）之间的关联，并进一步验证健康生活方式（healthy lifestyles）在中国2型糖尿病（type 2 diabetes, T2DM）患者中的中介作用。
方法 于2023年11月至2024年3月，在中国26个社区卫生服务中心招募的3361例2型糖尿病患者中开展了一项多中心横断面研究（multicenter cross-sectional study）。采用Pearson相关检验（Pearson's correlation test）探讨关键变量之间的关系。使用回归模型（regression models）检验健康生活方式的中介关联。此外，采用Sobel检验（Sobel's test）和Bootstrap法（bootstrap method）验证模型中的路径效应，以确保结果的可靠性和有效性。
结果 在3361例糖尿病患者中，参与者的平均年龄为62.16岁，男性占51.35%，30.08%存在失眠。不确定性应激、健康生活方式与失眠症状之间存在显著相关性（p < 0.01）。不确定性应激与失眠症状呈正相关（β = 0.49, p < 0.01），与健康生活方式呈负相关（β = -0.02, p < 0.01）。健康生活方式与失眠症状呈负相关（β = ?0.62, p < 0.001）。观察到不确定性应激通过健康生活方式与失眠症状存在较小的探索性间接关联（β = 0.015, p < 0.001）。Sobel检验和Bootstrap法证实了回归分析的稳健性。
结论 在2型糖尿病患者中，不确定性应激与失眠症状呈正相关，健康生活方式可能部分中介这一关联。这些研究结果表明，降低不确定性应激和促进健康生活方式行为可能成为未来干预措施中改善社区2型糖尿病成人睡眠健康的潜在靶点。
论文解读：不确定性应激、健康生活方式与2型糖尿病患者失眠症状的关联
研究背景与问题
糖尿病是全球范围内的重要慢性病，在中国患病率居高不下。2型糖尿病患者不仅面临代谢紊乱，还普遍存在失眠问题。已有证据显示，失眠在2型糖尿病患者中的患病率约为39%，约为普通人群的4倍。睡眠障碍与血糖波动、神经病变和心理应激之间形成复杂的双向关系，并可增加糖尿病发病风险。美国糖尿病协会（ADA）与欧洲糖尿病研究协会（EASD）联合发布的共识指南也强调，应将睡眠评估与管理整合到糖尿病患者的常规临床咨询、持续教育及干预策略设计中。在心理社会因素方面，不确定性应激（uncertainty stress）是指个体对事件发生、状态强度或状态正确性的主观不确定性所产生的压力。在2型糖尿病管理中，血糖波动、饮食与用药建议的模糊性、对远期并发症的担忧以及不断适应疾病进展的需求，使患者长期承受较高水平的不确定性应激。然而，既往研究多聚焦于压力对睡眠的直接作用路径，对中介机制的探讨存在明显不足。健康生活方式作为一种可干预的行为因素，已被证明能够通过调节下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴活性和降低炎症因子水平来改善失眠症状。但健康生活方式在不确定性应激与失眠症状之间的中介作用，尚未在糖尿病人群中得到正式检验。因此，本研究基于多中心横断面数据，系统探索三者之间的关联及其中介路径。
研究设计与方法
研究人员利用中国糖尿病健康管理与促进项目（PDHMP-China）的基线调查数据，采用多阶段分层抽样方法，从中国东部、中部、东北部和西部4个区域的13个省26个社区卫生服务中心招募糖尿病患者，最终纳入3361例社区2型糖尿病患者，有效应答率为82.7%。纳入标准为年龄18～80岁、符合糖尿病诊断标准，并排除特殊类型糖尿病、严重并发症、严重躯体疾病及语言沟通障碍者。健康生活方式评分由吸烟、饮酒、体力活动和体重管理4个二分项组成，总分0～4分，分数越高代表生活方式越健康。失眠症状采用雅典失眠量表（Athens Insomnia Scale, AIS）评估，总分超过6分定义为存在失眠。不确定性应激采用Yang开发的量表测量，总分超过12分判定为高不确定性应激。统计方法包括Pearson相关分析、回归模型，以及Sobel检验和Bootstrap法（5000次迭代）验证中介效应，并控制年龄、性别、民族、教育水平等协变量。
研究结果
描述性分析显示，参与者的平均年龄为62.16岁，男性占51.35%，失眠发生率为30.08%。失眠组与无失眠组在年龄、女性比例、低教育水平、独居、高血压、糖尿病并发症及高不确定性应激方面均存在显著差异；无失眠组的健康生活方式评分显著高于失眠组。
相关分析结果表明，不确定性应激与健康生活方式呈显著负相关（r = ?0.076, p < 0.01），与失眠症状呈显著正相关（r = 0.297, p < 0.01）；健康生活方式与失眠症状呈显著负相关（r = ?0.182, p < 0.01）。这些结果初步支持了研究假设。
回归分析在控制多重协变量后显示，不确定性应激对失眠症状具有显著正向关联（β = 0.51, p < 0.01），对健康生活方式具有显著负向关联（β = ?0.02, p < 0.01）；健康生活方式对失眠症状具有显著负向关联（β = ?0.62, p < 0.01）。当健康生活方式纳入模型后，不确定性应激对失眠症状的效应仍显著（β = 0.49, p < 0.01），提示健康生活方式在两者之间起到部分中介作用。
Sobel检验进一步验证了间接效应的显著性（Z = 3.285, p = 0.001），Bootstrap法的结果显示间接效应估计值为0.015（95% CI: 0.007～0.025），直接效应为0.495（95% CI: 0.430～0.554），总效应为0.510（95% CI: 0.510～0.569），各效应置信区间均不包含0，表明中介模型的路径效应具有稳健性。
讨论与结论
本研究发现，不确定性应激与失眠症状呈显著正相关，健康生活方式在两者间发挥部分中介作用。既往研究已证实慢性心理应激可通过激活HPA轴、促使皮质醇过度产生，从而破坏昼夜节律并干扰睡眠启动和维持；本研究的结果与此一致。同时，健康生活方式对失眠的保护作用再次得到验证，而不确定性应激对健康生活方式的负面影响则补充了既往研究较少关注的证据。中介效应可从压力应对理论角度解释：处于高压力状态的个体倾向于采用不健康的行为应对策略，如减少体力活动、饮食不规律、作息紊乱，这些行为进一步加重失眠症状。机制上，健康生活方式可能通过调节HPA轴活性、减轻炎症反应来缓冲压力对睡眠的不利影响。
该研究的优势包括大样本多中心设计、严格的统计验证方法以及针对糖尿病人群的心理社会路径探索。局限性同样需要注意：横断面设计无法确定因果关系；所有变量均基于自我报告，可能存在回忆偏倚和社会期望偏倚；抑郁、药物使用等潜在混杂因素未完全调整；未深入识别健康生活方式中具体起关键作用的成分；非概率抽样和多中心样本的代表性有限；主要分析未充分控制中心聚集效应。此外，高不确定性应激患者往往伴随较低社会经济地位和较高并发症负担，反映出累积劣势模式，需要针对性的公共卫生干预。
综上所述，在2型糖尿病患者中，不确定性应激与失眠症状呈正相关，健康生活方式在其中起部分中介作用。研究提示，降低不确定性应激并促进健康生活方式行为，可能成为改善社区2型糖尿病患者睡眠健康的潜在干预靶点；但鉴于横断面设计，不应将这些关联直接解读为因果关系。
