《European Clinical Respiratory Journal》：Routes to diagnosis and survival in Danish patients with non–small cell lung cancer: the impact of emergency admission
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背景 全球范围内，肺癌仍是癌症相关死亡的首位原因。研究显示，非计划入院后获得肺癌诊断与不良预后相关。急诊就诊与生存之间的因果关系仍不确定。方法 研究人员开展了一项基于人群的回顾性研究，纳入通过丹麦肺癌登记（Danish Lung Cancer Registry
背景 全球范围内，肺癌仍是癌症相关死亡的首位原因。研究显示，非计划入院后获得肺癌诊断与不良预后相关。急诊就诊与生存之间的因果关系仍不确定。方法 研究人员开展了一项基于人群的回顾性研究，纳入通过丹麦肺癌登记（Danish Lung Cancer Registry, DLCR）识别的、在2014年至2016年间诊断为非小细胞肺癌（non–small cell lung cancer, NSCLC）的1,000例丹麦患者随机样本。从电子健康记录（electronic health records, EHR）中检索诊断路径、分期、体能状态（performance status, PS）、合并症和生存的详细数据。采用校正相关临床协变量的logistic回归（logistic regression）分析诊断路径与生存之间的关联。结果 在974例符合条件的患者中，234例（24%）在急诊入院后获得诊断。这些患者更可能表现为晚期（IV期：70% vs. 43%）和体能状态较差。急诊入院患者的一年和五年生存率（32%和8%）显著低于非急诊就诊者（56%和22%；p < 0.001）。急诊入院后五年生存的校正比值比（adjusted odds ratio, OR）为0.47（95% CI 0.28–0.81）。校正疾病分期后，急诊入院不再与生存独立相关。结论 约四分之一的丹麦NSCLC患者在急诊入院后获得诊断。该路径与晚期和不良预后强相关，提示急诊入院反映晚期疾病而非独立预后因素。减少急诊入院后诊断的努力应聚焦于早期检测、改善症状意识和优化诊断路径。关键词：肺癌；流行病学；生存；急诊就诊；非计划入院；路径
论文主体部分解读：
研究背景与问题。全球范围内，肺癌仍是癌症相关死亡的首位原因。肺癌主要由烟草吸烟引起，通常发生于老年人群。原文将肺癌自然病程分为亚临床不可检测期、亚临床可检测期和临床可检测期，各期持续时间差异较大，肿瘤负荷通常增加并导致由国际公认的TNM分期（tumor-node-metastasis, TNM）系统定义的疾病分期进展；TNM分期仍是最重要的预后因素。已有大量且不断增加的证据显示，在症状出现前于亚临床可检测期诊断患者，例如通过低剂量计算机断层扫描（low-dose computed tomography, LDCT）筛查，可降低肺癌特异性死亡。然而，多项研究显示，非计划入院后获得肺癌诊断与不良预后相关；这些患者常诊断于晚期、合并症负担高，并可能因急诊入院本身而额外衰弱。多数诊断路径研究为登记研究，覆盖大型患者队列，虽有助于描绘总体诊断轨迹，但不能建立急诊入院与随后肺癌诊断之间因果或具有临床意义的关联，因此需要基于详细临床数据的进一步研究。本研究利用电子健康记录（electronic health records, EHR）确定诊断路径，主要目的是评价癌症相关急诊入院对肺癌诊断前预后影响。
研究人员开展了什么研究、得出什么结论、有什么重要意义。研究人员开展了一项基于丹麦肺癌登记（Danish Lung Cancer Registry, DLCR）的全国性回顾性研究，随机抽取2014年1月1日至2016年12月31日确诊的1,000例NSCLC患者，最终974例纳入分析。研究显示，234例（24%）在急诊入院后获得诊断；该路径与晚期和不良预后强相关。校正相关临床协变量后，急诊入院与五年生存的OR为0.47（95% CI 0.28–0.81），但校正TNM分期后不再独立相关。原文结论提示，急诊入院反映晚期疾病而非独立预后因素。其意义在于，减少急诊入院后诊断的努力应聚焦早期检测、改善症状意识和优化诊断路径；急诊入院患者可能需要特别关注合并症管理和支持治疗。
关键技术方法。该研究为基于DLCR的人群回顾性研究，随机抽取2014年1月1日至2016年12月31日确诊的1,000例NSCLC患者，占同期登记11,575例的9%；利用丹麦公民唯一个人识别号调取EHR，于2022年6月至2023年3月复核，收集诊断路径、诊断时症状、TNM第7版分期、东部肿瘤协作组体能状态（Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status, ECOG PS）、Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）、吸烟包年、治疗意向与类型及诊断后5年生命状态；采用Pearson卡方检验、logistic回归、Kaplan–Meier分析和log-rank检验，以OR及95% CI报告关联，Stata
? V.18.0分析。
研究结果：
诊断路径。通过对974例NSCLC患者EHR复核，原文报告449例（46%）由全科医疗转诊，237例（25%）由私人诊所或其他医院科室转诊，41例（4%）通过结节监测诊断，234例（24%）在急诊入院后诊断；13例（1%）诊断路径未知并在后续结果中排除。原文将路径合并为非急诊（n=726）和急诊就诊（n=234）。
诊断时基线特征与症状。通过比较两组基线资料，NSCLC患者诊断时平均年龄均为69岁，性别分布、CCI和吸烟史相似，平均43包年。非急诊组诊断I期占21.5%、IV期占43.3%，急诊组分别占7.3%和70.1%（p < 0.001）。急诊组体能状态较差。症状分布不同：非急诊组10.9%诊断时无症状，急诊组为1.7%；急诊组更常出现呼吸困难（49.2% vs 31.7%）、胸腔积液（8.1% vs 0.8%）和/或脑转移症状（12.4% vs 0.7%），但较少出现体重下降和咯血。
生存。通过生存分析和logistic回归，非急诊组一年和五年生存率分别为55.8%和21.6%，急诊组分别为32.1%和8.1%（p < 0.001）。与急性就诊相比，急诊就诊后成为五年生存者的未校正OR为0.32（95% CI 0.19–0.53）；校正性别、ECOG PS、吸烟（曾/从未）、CCI和婚姻状态后，OR为0.47（95% CI 0.28–0.81）。一年生存的未校正OR为0.37（95% CI 0.27–0.51），校正后为0.49（95% CI 0.35–0.69）。将TNM分期纳入校正回归模型后，急诊就诊与五年生存状态之间的关联不再显著。
讨论部分总结。原文讨论指出，本研究发现近四分之一患者因急诊入院后诊断肺癌，该比例与既往登记研究一致。研究队列为DLCR随机样本，DLCR具有95%全国覆盖率并已针对研究目的验证；队列生存与同期全国报告可比，支持结果的可推广性。急诊入院后诊断患者通常体能状态较差、TNM分期更晚，二者均为明确预后因素；这些特征在很大程度上解释了其较差结局，包括接受治愈性治疗的可能性较低和总生存较差。在纳入TNM分期的完全校正模型中，急诊入院后诊断不再与五年生存独立相关，提示该路径主要可视为晚期疾病尤其IV期的表现。与多数登记研究不同，本研究设计可检查诊断时症状；急诊组不足2%无登记症状，而非急诊组为11%。讨论还指出，咳嗽和咯血反而在非急诊组更常见，而胸腔积液和神经系统症状在急诊组明显更常见；胸腔积液常为播散性疾病征象，中枢神经系统症状通常由脑转移引起，常严重致残，包括癫痫发作、局灶性神经功能缺损、颅内压增高征象和神经心理挑战，均与脑转移患者不良预后相关。社会人口学因素也可能促成急诊入院；本研究中独居与急诊诊断路径相关，与有限社会支持可能延迟就医并导致较差结局的既往证据一致；相反，CCI负担在急诊与非急诊路径间分布均匀，与既往登记研究发现不同。临床意义方面，原文强调需要减少急诊入院的策略，包括改善症状意识、及时转诊路径和系统使用筛查项目；急诊入院患者可能需要特别关注合并症管理和支持治疗。优势与局限方面，本研究为基于EHR的全国性回顾性研究，采用丹麦NSCLC患者随机代表性样本；患者信息基于完整性和有效性高的DLCR，失访极少；主要优势是采用基于人群队列中未经选择且具代表性的患者，涵盖所有治疗、组织病理学特征和分期，代表真实生活人群。局限包括：自2016年以来肺癌治疗取得显著进展，包括免疫治疗、靶向治疗和放疗进展的引入和更广泛使用，因此本队列治疗模式和结局可能不能完全反映当前NSCLC患者；尽管收集了治疗类型和治疗意向，回顾性设计及研究主要焦点不允许充分详细和可靠地评估个体治疗方式、治疗完成情况或未接受治疗原因；由于回顾性收集数据，若EHR中缺少信息，如诊断时症状，则无法确定患者是否确实无症状或记录缺失，但总体缺失信息有限（<10%）；此外，关于急诊入院前症状持续时间的定性数据可为了解导致诊断延迟的潜在因素提供有价值信息。
结论翻译：在本研究中，几乎四分之一的丹麦肺癌患者在急诊入院后获得诊断，该路径与晚期疾病和不良预后强相关。研究人员的发现提示，急诊就诊反映疾病的严重程度和晚期阶段，而非独立预后因素。未来需要开展研究探索针对性干预以减少急诊就诊，包括促进早期检测和改善诊断评估可及性的路径，尤其在社交网络或资源有限的个体中。
