秘鲁HIV合并肥胖人群的高心脏代谢负担：一项横断面研究

《HIV Research & Clinical Practice》：High cardiometabolic burden among people with HIV and obesity in Peru

　　

引言：心脏代谢疾病已在HIV感染者中得到研究，但针对HIV合并肥胖人群的证据仍然有限。本研究评估了秘鲁HIV合并肥胖人群的动脉粥样硬化性心血管疾病、代谢异常、炎症标志物及心血管风险评分。 方法：研究人员于2024年在秘鲁利马-卡亚俄开展了一项观察性、横断面研究，纳入年龄≥35岁、体重指数（BMI）>30 kg/m2的临床稳定型HIV感染者。 结果：共招募126名参与者，其中77.7%为男性，平均年龄50.6岁，平均抗逆转录病毒治疗（ART）时间为12.4年，平均CD4计数为759.8 cells/μL，97.6%的患者HIV-RNA <200 copies/mL。研究发现：34.4%的参与者存在颈动脉多普勒超声异常（提示亚临床动脉粥样硬化），50.8%符合代谢综合征（ATP III标准）的诊断标准，82.5%存在血脂异常，89.7%存在糖代谢异常（包括糖尿病、前驱糖尿病及胰岛素抵抗），28.2%的参与者炎症标志物升高。一般人群心血管风险评分（Framingham与ACC/AHA）显示多数患者处于低至中等风险，而HIV特异性评分（HIV-CARDIO-PREDICT）将75.4%的参与者归类为高风险。 结论：尽管既往心血管疾病史报告率较低，但此中年、临床稳定的HIV合并肥胖人群仍表现出显著的亚临床动脉粥样硬化和代谢异常负担。不同心血管风险评估工具得出的结果差异显著，其中HIV特异性评分识别出的高风险患者比例远高于一般人群评分。针对性的评估与及时的预防管理可能有助于减少心脏代谢并发症。

研究背景与目的

在全球抗逆转录病毒治疗（ART）时代，HIV感染者的生存期延长和病毒持续抑制使得临床关注点从机会性疾病转向慢性非传染性疾病，其中肥胖及其相关的心脏代谢并发症日益突出。现代ART方案，尤其是含第二代整合酶链转移抑制剂（INSTIs）的方案，与体重增加密切相关。全球范围内HIV感染者的肥胖患病率持续上升，这一趋势在拉丁美洲尤为严峻。在秘鲁，全国健康调查显示2020年15岁以上人群肥胖率为24.6%，50-59岁成年人高达35.7%。尽管已有研究描述了拉丁美洲HIV感染者的心血管危险因素、代谢综合征及心血管疾病情况，但专门针对HIV合并肥胖人群的心脏代谢特征数据仍然匮乏。肥胖作为心血管和代谢疾病的公认驱动因素，可导致血脂异常、胰岛素抵抗、糖尿病、代谢综合征及动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。由于动脉粥样硬化是缓慢进展的过程，临床心血管事件往往代表较晚期的表现，因此评估亚临床动脉粥样硬化和代谢异常有助于在高危个体发生明显心血管事件前进行早期识别。基于此，本研究旨在通过评估临床及亚临床动脉粥样硬化疾病、代谢异常、炎症标志物及多种心血管风险预测评分，系统描述秘鲁HIV合并肥胖人群的心血管和代谢并发症负担。

主要关键技术方法

这是一项观察性、横断面研究，结合了原始数据与二手数据收集。研究对象来自秘鲁三大HIV诊疗网络：卫生部、社会保障机构（EsSalud）及非政府组织（NGOs），以确保样本的代表性和多样性。入组标准包括HIV感染病史、肥胖（BMI≥30 kg/m2）及年龄≥35岁。排除标准包括妊娠超过孕早期、不愿接受研究程序及入组前一年内存在艾滋病定义性疾病。所有参与者均在签署知情同意书后入组。研究人员通过医疗记录和访谈获取HIV诊断时间、ART持续时间、最低CD4计数（nadir CD4）、最高病毒载量、近期CD4计数及病毒载量等HIV相关数据，同时采集心血管事件史、高血压、2型糖尿病、血脂异常及治疗情况、吸烟史及早发冠心病家族史。体格检查包括生命体征、身高、体重、腰围及BMI计算。采用颈动脉多普勒超声评估颈动脉内膜中层厚度（CIMT）及斑块存在情况，以CIMT>0.9 mm或存在斑块定义为亚临床动脉粥样硬化。实验室检测包括血脂谱、载脂蛋白A1（ApoA1）和载脂蛋白B（ApoB）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）和白介素-6（IL-6）、空腹血糖、糖化血红蛋白及空腹胰岛素水平。采用稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）和甘油三酯-葡萄糖指数（TyG）评估胰岛素抵抗。代谢综合征依据ATP III标准判定。心血管风险分别采用Framingham风险评分（2008版）、ACC/AHA ASCVD风险计算器（2013版）及HIV特异性风险评分HIV-CARDIO-PREDICT进行评估。统计分析采用常规统计软件，运用Pearson卡方检验、Kruskal-Wallis检验、双变量分析及修正Poisson回归模型（稳健方差估计）进行数据处理。

研究结果

参与者特征：共招募126名符合条件的参与者，入组时间为2024年5月至10月。参与者主要为男性（77.7%）、混血族裔（Hispanic mestizo，88.9%），平均年龄50.6±9.8岁，平均HIV诊断年龄36.7±9.8岁。平均HIV诊断病程13.7±6.0年，平均ART持续时间12.4±5.6年。平均最低CD4计数为203.7±165.1 cells/μL，平均峰值病毒载量为5.52±5.92 log₁₀，提示诊断时处于晚期HIV阶段。入组时免疫恢复和病毒学控制良好：平均CD4计数759.8±372.6 cells/μL，97.6%患者HIV病毒载量<200 copies/mL。

心血管及代谢疾病史：心血管疾病史、心血管事件家族史及肾脏疾病史发生率均较低，分别为2.4%、4.0%和4.8%。当前吸烟者占23.8%。高血压病史占25.4%，血脂异常史占42.1%，糖尿病史占13.5%。上述三种疾病的治疗率分别为87.5%（高血压）、32.1%（血脂异常）和64.7%（糖尿病）。

代谢综合征与肥胖分级：50.8%的参与者符合ATP III代谢综合征标准。14.5%仅有腹围增大而无其他代谢综合征标准。平均BMI为34.0，I级肥胖（BMI 30.0-34.9）占76.2%。男性平均腰围112.4±7.8 cm，女性110.4±7.5 cm。仅8.1%的参与者在所有评估项目中结果正常。

亚临床动脉粥样硬化：34.4%的参与者通过颈动脉多普勒超声发现动脉粥样硬化性心血管疾病证据（CIMT>0.9 mm或存在斑块）。所有有动脉粥样硬化性心血管事件史的参与者（n=3）均伴有CIMT异常。21.6%的参与者存在颈动脉斑块，12.8%的参与者CIMT增厚（>0.9 mm），未发现引起显著血流狭窄的斑块病例。

炎症标志物：28.2%的参与者炎症标志物升高。hs-CRP升高更为常见（22.6%），IL-6升高占15.9%，两者均升高的参与者占8.9%。

心血管风险评分：一般人群心血管风险评分均值处于中等风险范围：Framingham评分为10.9±7.6，ACC/AHA评分为8.3±8.6。Framingham评分将19.4%的参与者归类为高风险，ACC/AHA评分将9.4%归类为高风险。相比之下，HIV-CARDIO-PREDICT评分将75.4%的参与者归类为高风险，其平均分值为46.1±26.3。

血脂与糖代谢：血脂异常在新发现的病例中占较大比例，总血脂异常患病率达82.5%。糖代谢异常方面，糖尿病总患病率为14.3%，前驱糖尿病患病率为29.0%。在无已知糖尿病或前驱糖尿病的参与者中，HOMA-IR定义的胰岛素抵抗检出率为81.9%，TyG指数定义的胰岛素抵抗检出率为91.4%。综合计算，通过HOMA-IR评估的糖代谢异常总比例为89.7%，通过TyG评估的总比例为92.1%。

亚组分析与关联性：年龄≥50岁和ART持续时间≥12年与颈动脉多普勒异常的存在显著相关。代谢综合征与炎症标志物升高在各亚组间的分布无显著差异。多变量Poisson回归分析证实，年龄增长和更长的ART时间是颈动脉多普勒异常的独立预测因子。颈动脉斑块或CIMT增厚与较高的Framingham和ACC/AHA评分显著相关，但与HIV-CARDIO-PREDICT评分或代谢综合征无显著关联。

讨论与结论

本研究表明，在接受稳定ART的中年HIV合并肥胖人群中，三分之一的参与者存在动脉粥样硬化疾病证据，代谢异常（糖代谢异常89.7%、血脂异常82.5%、代谢综合征50.8%）极为普遍，而炎症标志物升高见于28.2%的研究对象。值得注意的是，仅有2.4%的参与者有心血管事件史，表明亚临床疾病负担远超临床表现。研究还发现血脂异常的治疗缺口显著，仅32.1%有血脂异常史的参与者接受了降脂治疗，这一发现对于REPRIEVE试验后他汀类药物在HIV感染者中的应用推荐具有重要意义。不同心血管风险评分工具的评估结果差异巨大，一般人群评分主要将参与者归为低至中等风险，而HIV特异性评分（HIV-CARDIO-PREDICT）则将大多数参与者列为高风险，这可能与该评分赋予HIV相关因素（如峰值病毒载量、最低CD4计数和诊断病程）较大权重有关。研究局限性包括横断面设计无法推断因果关系、缺乏对照组（如无肥胖的HIV感染者和无HIV的肥胖人群），以及未收集具体ART药物类别信息。研究结论指出，在此中年、临床稳定的HIV合并肥胖人群中，尽管既往心血管事件报告较少，但亚临床动脉粥样硬化和代谢异常非常普遍，仅8.1%的参与者在所有评估中结果正常。不同风险评估工具的评估结果差异显著，一般人群评分主要提示低至中等风险，而HIV特异性评分将大多数参与者归类为高风险。因此，针对性的心脏代谢评估和及时的预防管理措施可能有助于减少该人群的心血管和代谢并发症。