《International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease》：Healthcare Professionals’ Perspectives on Adherence Management in Home-Based Pulmonary Rehabilitation: A Qualitative Study
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背景：居家肺康复（home-based pulmonary rehabilitation, PR）日益被推广以扩大慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）护理的可及性和连续性。然而，对居家PR的
背景：居家肺康复（home-based pulmonary rehabilitation, PR）日益被推广以扩大慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）护理的可及性和连续性。然而，对居家PR的依从性仍是一个持续存在的挑战。现有研究主要聚焦于患者相关的决定因素，而对塑造依从性管理的医疗专业人员的经验了解有限。
方法：采用质性描述性设计。研究人员对18名参与居家PR的医疗专业人员（包括呼吸科医师、护士和康复治疗师）进行了半结构化访谈。参与者是从中国一个区域性PR培训项目中通过目的性抽样招募的。招募持续至数据饱和。采用主题分析法分析数据。
结果：识别出三个主题：居家PR的当前实践、依从性管理的障碍因素、依从性管理的促进因素。医疗专业人员描述了当前实施的不一致性，表现为评估实践不统一和随访有限。依从性管理的障碍因素包括时间和精力不足、多学科协作薄弱、远程康复技术使用有限以及家访期间的安全顾虑。促进因素包括专业知识、与患者的信任关系、强烈的职业承诺、基于绩效的激励措施以及跨利益相关者的多部门协作。
结论：本研究揭示了居家PR中依从性管理的复杂性，并强调了医疗专业人员在支持患者持续参与中的关键作用。所识别的障碍和促进因素可为未来改善常规实践中依从性管理的策略提供依据。
研究背景与问题
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种进行性呼吸系统疾病，全球患病率高达10.3%，在中国40岁以上人群中患病率达13.7%，患者近1亿人，居世界首位。肺康复（pulmonary rehabilitation, PR）被全球慢性阻塞性肺疾病倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）推荐为COPD患者的一线非药物干预手段，可显著降低再入院率和死亡率。然而，传统中心式PR面临资源饱和、等待时间长等问题，居家PR作为替代模式被广泛推广。尽管居家PR在改善功能运动能力和生活质量方面效果显著，但依从性仍是最大挑战之一，脱落率高达60%。现有研究多关注患者层面的依从性决定因素，但对医疗专业人员如何感知和管理依从性的了解十分有限。为此，本研究采用质性方法，探索医疗专业人员对居家PR依从性管理的看法，识别其感知的障碍与促进因素，以期为优化实施策略提供实践洞见。
研究方法概述
研究采用质性描述性设计，基于能力-机会-动机-行为（Capability, Opportunity, Motivation-Behavior, COM-B）模型指导半结构化访谈提纲的开发。通过目的性抽样，从中国湖南省一家大型综合性教学医院（国家呼吸康复培训基地）组织的PR培训项目中招募了18名一线医疗专业人员，包括4名呼吸科医师、9名持有PR认证的护士和5名康复治疗师。数据收集时间为2024年9月至12月，通过面对面或电话语音方式进行半结构化访谈，每次持续约20至45分钟。采用主题分析法对数据进行编码和分析，使用NVivo 14软件辅助管理。通过成员核查、团队讨论和多源交叉验证确保研究的严谨性与可信度。
研究结果
主题一：居家PR的当前实践
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子主题1：居家PR实施不一致：缺乏标准化方案，不同医疗机构在内容和交付方式上差异显著。部分基层医院因资源限制，仅能提供健康教育和电话随访，而无标准化训练计划。
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子主题2：康复前评估：受访者一致强调“无评估不康复”的原则，需在启动运动前对患者进行全面多维评估以确保安全性和适宜性，若检验结果未稳定则推迟干预。
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子主题3：护士为首诊接触者，但医师影响力更大：护士常是患者最先遇到的医疗人员，负责初步评估和健康教育。然而，患者更信任医师的建议，若无医师早期沟通，护士难以获得患者配合。
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子主题4：缺乏结构化随访机制：定期随访被视为确保居家PR效果和依从性的关键，但现有随访系统不完善。有无专职随访人员显著影响康复结局，随访也是实时发现问题并调整方案的渠道。
主题二：居家PR依从性管理的障碍因素
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子主题1：时间与精力有限：人员配置不足和工作负荷过重是主要障碍。PR指导仅是临床职责的一部分，难以提供个性化、持续性支持。远程沟通额外消耗时间精力。
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子主题2：多学科协作薄弱：PR本需多学科团队模式，但实际中团队合作碎片化，各专业人员之间缺乏交流与沟通，导致康复计划割裂或不一致，损害患者依从性。
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子主题3：远程康复技术使用有限：智能设备和数字系统虽有助于监测和个性化管理，但多数患者因经济条件无法负担，且缺乏统一的信息平台进行系统性数据驱动管理。
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子主题4：家访缺乏安全保障：尽管有“互联网+”医疗试点，但缺乏标准化的安全和身份验证机制，降低了医疗人员参与家访的意愿，限制了面对面依从性支持的机会。
主题三：居家PR依从性管理的促进因素
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子主题1：专业知识与技能：医疗人员认为PR的专业知识和技能对有效管理依从性至关重要，强调标准化操作和分工，持续专业培训可提升能力。
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子主题2：建立信任的患者关系：牢固的治疗联盟是促进依从性的基础，患者对团队的信任源于积极临床体验和康复方案的科学性与有效性。
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子主题3：职业热情与承诺：内在动机如热情和责任感是非物质驱动力，帮助医疗人员在繁重工作中保持投入和意义感。
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子主题4：基于绩效的激励：缺乏绩效激励机制被视为系统性障碍，而存在此类机制则被认为是维持依从性管理参与的潜在促进因素。
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子主题5：跨利益相关者的多部门协作：需要医院、社区医疗中心、家庭和政府之间的整合协作，以加强居家PR的连续性和可及性，国际模式显示社区医院在预约和随访中发挥关键作用。
讨论与结论
讨论部分指出，尽管医疗人员普遍认同居家PR的价值，但实际实施碎片化、标准化不足、缺乏随访和多学科协作，这些实施中断使持续系统的依从性管理更加困难。研究发现与国际指南强调的结构化评估、个体化计划和持续随访原则一致，但在实践中存在“理念一致但实践分歧”的现象。多学科协作不足尤为突出：护士作为首诊者和主要执行者却缺乏决策权，医师受限于门诊住院工作量难以持续随访，康复专业人员稀缺，尤其在COPD高发的农村地区。远程技术虽有潜力，但受限于平台缺失、患者经济与技术门槛及数据安全顾虑。研究结果与COM-B模型一致，表明医疗人员的行为也受系统性和组织性因素塑造。
研究结论翻译：本项质性研究深入探讨了医疗专业人员如何看待和管理COPD患者的居家PR依从性。研究结果表明，依从性管理受到碎片化的实施过程、受限的专业角色、有限的多学科协作以及不足的数字和组织支持的复杂交互作用所塑造。这些结构性挑战被认为限制了医疗人员提供持续且响应性依从性管理的能力，尽管他们支持患者参与的动机强烈。这些发现提出了若干潜在的实践方向，包括加强劳动力能力、标准化评估和随访路径，以及改善医院、社区和家庭之间的整合。这些策略的有效性应在未来的干预研究中加以评估。
