《International Medical Case Reports Journal》：Posterior Realignment and Anterior Column Reconstruction of Thoracic Spondyloptosis Using Intraoperative CT and Navigation: Case Report and Review of the Literature
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摘要
引言：创伤性胸椎滑脱症是一种极其不稳定的三柱损伤，通常由高能量创伤所致，并常伴有严重的脊髓损伤。由于正常解剖关系丧失，复位与重建在技术上具有很高难度。
病例报告：一名18岁男性患者在摩托车碰撞后出现完全性截瘫及T4感觉平面，符合美国脊髓损伤协会A级（
摘要
引言：创伤性胸椎滑脱症是一种极其不稳定的三柱损伤，通常由高能量创伤所致，并常伴有严重的脊髓损伤。由于正常解剖关系丧失，复位与重建在技术上具有很高难度。
病例报告：一名18岁男性患者在摩托车碰撞后出现完全性截瘫及T4感觉平面，符合美国脊髓损伤协会A级（AIS A）脊髓损伤。CT显示T5–T6滑脱，伴有移位、旋转、椎体粉碎及脊柱三柱完全断裂；MRI显示脊髓严重扭曲、T2高信号及硬膜外血肿。急诊单阶段后路手术包括基于CT的神经导航下椎弓根螺钉置入、T6椎板切除及椎体切除、T5减压、硬膜外血肿清除、渐进式复位以及使用椎间融合器进行前柱重建。术中反复采集CT图像以重新评估不断变化的解剖结构，并验证内固定物、融合器位置及最终对线情况。术后影像学证实重建满意，无围手术期并发症发生。随访5年时，神经功能状态保持不变。
结论：对于经过选择的严重中胸段滑脱症患者，单纯后路策略可在一次手术中完成减压、复位、前柱重建及确定性固定。当重建过程中解剖结构发生显著变化时，迭代式基于术中CT的导航可能尤其有用，但目前尚缺乏比较性数据。
简易语言摘要：滑脱症是一种罕见的创伤性损伤，其中一个脊柱节段相对于相邻节段完全脱位。研究人员报道了一名18岁男性，在摩托车碰撞后发生严重T5–T6损伤并完全截瘫。手术完全从后路进行。术中反复使用CT扫描和导航来引导螺钉置入并检查脊柱复位过程中的重建情况。放置融合器以重建脊柱前柱。脊柱成功复位并稳定，无围手术期并发症。长期随访中神经功能未恢复，反映了初始脊髓损伤的严重程度。
论文解读
一、研究背景与目的
创伤性胸椎滑脱症是一种罕见的脊柱损伤，指相邻椎体节段之间发生超过100%的完全性平移，并伴有脊柱三柱结构（前柱、中柱、后柱）的完全破坏。胸椎因肋骨、胸骨、关节突方向及韧带结构而具有较高的内在稳定性，因此上中胸段滑脱症通常由极高能量创伤引起，常合并严重脊髓损伤及其他胸部和全身性损伤。此类损伤的治疗目标包括机械性稳定、在安全前提下恢复力线、按需减压以及重建承重柱。已发表的文献报道了多种手术策略，包括后路长节段固定、临时或多种连接棒撑开、椎体切除或全椎体切除，以及前后路联合重建。然而，由于损伤形态差异显著，目前尚无统一的复位策略适用于所有病例。本文报道一例T5–T6滑脱症，采用单阶段后路手术，并在置入内固定、复位及前柱重建过程中重复使用术中CT（iCT）和导航。该报告的目的并非介绍一种全新的后路重建技术，而是展示在复杂的重建过程中，当胸椎空间关系在置入内固定、减压、复位和前柱重建各步骤间发生显著变化时，如何迭代集成基于术中CT的导航。
二、研究方法与关键技术
研究人员报道了一名18岁男性患者，因摩托车碰撞送至一级创伤中心，表现为完全性截瘫和T4平面以下感觉消失，符合AIS A级脊髓损伤。术前影像学检查包括全身创伤CT和全脊柱MRI。CT显示T5–T6完全骨折脱位，伴有平移、旋转、椎体粉碎及脊柱完全断裂；MRI显示严重椎管扭曲、T4至T6脊髓牵拉伴T2高信号、硬膜外血肿及前后稳定结构破坏。手术采用急诊单阶段后路策略。关键技术方法包括：第一，使用移动式AIRO? CT扫描仪（Brainlab AG，慕尼黑，德国）与Curve?红外导航平台（Brainlab AG）进行基于CT的神经导航；第二，导航引导下置入椎弓根螺钉（EXPEDIUM 5.5钛，DePuy Synthes），固定节段为T3、T4、T5、T7、T8；由于颅侧与尾侧脊柱节段完全分离且活动度大，导航分别对两个节段独立进行，并在重新定位参考架后获取新的术中CT数据集以确保配准准确性；第三，后路减压包括T6棘突切除和T6椎板切除，随后行T6椎体切除、T5减压及硬膜外血肿清除；第四，通过椎弓根螺钉控制颅侧和尾侧节段，应用连接棒进行可控撑开和移位以渐进性复位；第五，在复位后、前柱重建前重复行术中CT评估解剖变化，然后直视下置入椎间融合器，最终锁定结构；最后，关闭切口前行最终术中CT确认复位、融合器位置和后路内固定。术后患者在重症监护室观察，术后第1天拔管，术后第3天转至康复机构。
三、研究结果
1. 术中影像引导与分步导航策略：由于T5–T6节段完全断裂，颅侧与尾侧脊柱节段可独立移动，研究人员将导航参考架先固定于颅侧节段完成上方螺钉置入，随后重新固定于尾侧节段并重新采集CT数据后再置入下方螺钉。这一分步成像策略确保了每个独立活动节段的配准精度，避免了因术中解剖变化导致的导航误差。
2. 减压与椎体切除：术中见脊髓明显牵拉伴出血性改变。研究人员施行了T6椎体切除、T5减压及硬膜外血肿清除。这些操作创造了足够空间，使颅侧与尾侧节段能够渐进性活动，为后续复位提供了条件。该病例中T6椎体切除并非复位技术的必然组成部分，而是由于严重的椎体粉碎、椎管严重扭曲、硬膜外血肿及脊髓张力所必需的减压和松解步骤。
3. 复位与前柱重建：在完成减压和椎体切除后，研究人员通过预先置入的椎弓根螺钉控制两个脊柱节段，先进行可控撑开使脱位的椎体脱离嵌压，再通过平移逐步恢复序列。复位满意后，在保持撑开状态下直视下置入椎间融合器，随后释放撑开并锁定最终结构。术中CT证实椎间融合器位置良好，T5–T6序列恢复。
4. 术后结果与随访：术后CT确认复位和重建满意，无术中或术后并发症。5年临床随访时，神经功能检查较初始完全性脊髓损伤无有意义变化。
四、讨论与结论
讨论部分指出，创伤性胸椎滑脱症极为罕见，现有证据主要来自病例报告和小样本系列。2022年Anokwute等人的系统评价纳入17项研究共37例手术治疗患者，其中92%为AIS A损伤，97.3%采用单纯后路手术，完全复位率为65%。近年的文献显示复位策略多样，但未确立首选技术。关键的技术问题在于能否安全地解除脱位节段的嵌压。后路固定可提供远近端控制，但复位可能需要逐渐增加松解程度。临时或多棒结构和分步撑开可分散复位力量，而粉碎性骨折或骨性交锁时可能需要部分椎体切除或全椎体切除。相反，对于少数神经功能完整的患者，可采用原位固定以避免激进复位导致医源性神经损伤。Patel等人报道使用单轴向螺钉和专用多平面撑开系统不经椎体切除实现T6–T7侧方滑脱的近解剖复位，患者15个月时从AIS B改善至AIS D。Song等人报道T8–T9滑脱中，单纯杆-螺钉撑开因严重机械嵌压失败，需要部分T8椎体切除后再通过杠杆复位。这些报道支持根据损伤形态而非固定技术驱动的复位策略。
本病例属于需要充分骨性松解的类型。T5–T6严重粉碎、硬膜外血肿、脊髓扭曲及正常序列丧失使得必须先行减压和骨性松解，再行前柱融合器重建。单纯后路途径避免单独的胸腔显露，同时在一次手术中完成减压、椎体切除、复位、融合器置入和确定性固定。本病例中iCT的核心作用不仅限于椎弓根螺钉导航，而是在解剖结构变化时重复三维成像：首次用于导航内固定，减压/椎体切除后再次评估改变的椎体关系，最终复位后确认融合器及内固定效果。这种迭代工作流程在常规标志不可靠且每个重建步骤均显著改变椎体空间关系时可能具有价值。但单一病例无法证明其优于透视或其他导航策略。
神经学预后主要由初始脊髓损伤决定。在AIS A患者中，手术不应仅以神经功能恢复为理由，恢复稳定、对线的脊柱柱对于患者活动、护理和康复仍然重要。本报告受限于单病例设计，无法就复位技术或影像引导得出比较性结论。
结论：创伤性中胸段滑脱症是一种罕见且高度不稳定的损伤，需要个体化的重建策略。本T5–T6病例中，单阶段后路手术实现了减压、骨性松解、复位、前柱融合器重建和确定性稳定。反复使用基于iCT的导航在解剖变化过程中提供了三维引导，并可即时验证重建效果。这一经验支持iCT/导航作为经过选择的复杂病例的有用辅助手段，但在确立其相对传统影像的优越性之前仍需比较性研究。
