《Vision》：Incidence of Idiopathic Epiretinal Membrane and Its Association with Refractive Errors in an Elderly Cohort: A Retrospective Cohort Study
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目的：本研究旨在探讨≥50岁成人屈光状态与特发性视网膜前膜（iERM）发病率之间的关联。方法：本回顾性队列研究纳入华东疗养院健康体检人群中基线无视网膜前膜的1463名参与者（2926只眼）（2016—2021年）。将非睫状肌麻痹自动验光获得的球镜等效（SE）分
目的：本研究旨在探讨≥50岁成人屈光状态与特发性视网膜前膜（iERM）发病率之间的关联。方法：本回顾性队列研究纳入华东疗养院健康体检人群中基线无视网膜前膜的1463名参与者（2926只眼）（2016—2021年）。将非睫状肌麻痹自动验光获得的球镜等效（SE）分为中高度近视（SE < ?3.00 D）、低度近视（?3.00 D ≤ SE ≤ ?0.50 D）、正视（?0.50 < SE < +0.50 D；参照）或远视（SE ≥ +0.50 D）。iERM由检眼镜检查和谱域光学相干断层扫描（SD-OCT）诊断。采用以参与者为聚类单位的稳健方差的眼水平Cox模型。结果：在中位随访2.8年期间，137名参与者的158只眼发生iERM（18.3/1000眼年）。中高度近视、低度近视、正视和远视组的发病率分别为28.3、21.7、12.7和16.2/1000眼年。多变量校正后，中高度近视（风险比[HR] 2.67；95%置信区间[CI] 1.55–4.60）和低度近视（1.74；1.03–2.92）与iERM风险升高相关，而远视无显著关联（0.97；0.59–1.59）。散光类型与iERM无显著关联，未检测到与年龄或性别的统计学显著交互作用。结论：更偏近视的SE与iERM风险升高相关，而分类分析未显示远视眼风险降低。需要纳入眼轴长度和玻璃体状态的研究以阐明潜在机制。
视网膜前膜（ERM）表现为黄斑玻璃体视网膜界面的纤维细胞增殖，产生切向牵拉并扭曲视网膜形态和结构。iERM指无已知眼部基础疾病的膜自发形成，主要影响50岁以上人群，在60岁及以上人群中患病率可高达34%；进展可导致黄斑结构和功能改变，引起视力下降和视物变形，手术是主要治疗方式。其形成机制被认为涉及细胞增殖、炎症和玻璃体视网膜牵拉，证据提示后玻璃体脱离、眼内炎症、眼内手术、肾素—血管紧张素系统激活和雌激素水平降低等可能相关。屈光不正为常见眼病，近视可改变玻璃体结构，并与孔源性视网膜脱离等玻璃体视网膜界面疾病相关；眼轴延长亦可能对黄斑施加牵拉。然而，既往研究多集中于ERM手术结局和视力预后，不同程度屈光不正与iERM发病的关联尚未充分阐明。澄清屈光状态是否与iERM发生相关，有助于识别常规检查中需更密切黄斑评估的个体。因此，研究人员在≥50岁且接受重复健康体检的成年人中开展回顾性队列研究，评估以SE和屈光散光表示的屈光状态与iERM发病率之间的关联。研究得出，更偏近视的SE与iERM风险升高相关，而远视和屈光散光类型未显示统计学显著关联；结果为观察性关联，不确立因果关系，并提示需纳入眼轴长度和玻璃体评估的前瞻性研究进一步验证和阐明机制。
关键技术方法：研究基于华东疗养院2016—2021年健康体检人群筛查数据库开展回顾性队列，纳入≥50岁、基线无ERM、至少两次眼科检查（含SD-OCT）且随访≥12个月者，排除基线ERM、眼内炎症、视网膜血管病、黄斑水肿、玻璃体黄斑牵拉、黄斑裂孔、显著白内障及糖化血红蛋白（HbA1c）>6.5%或空腹血糖（FPG）>9.0 mmol/L等。采用非睫状肌麻痹自动验光测SE和散光；由检眼镜和SD-OCT诊断iERM；以眼为观察单位，采用参与者聚类稳健方差的Cox模型，调整年龄、性别、高血压、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、脂蛋白(a)[Lp(a)]，并行Kaplan–Meier、限制性立方样条（RCS）、亚组和敏感性分析。
研究结果：
3.1 研究参与者基线特征：共1463名参与者（1000名男性[68.4%]，463名女性[31.6%]；中位年龄56.9岁）贡献2926只眼；中位随访2.8年，137名参与者（9.4%）发生iERM，其中116例单眼、21例双眼，共158只眼；总发病率为18.3/1000眼年，参与者水平为31.8/1000人年。发生iERM者更年长（中位60.8岁 vs. 56.6岁），随访更长；性别、高血压、血脂、Lp(a)、FPG和HbA1c无显著差异。发生iERM眼SE更偏近视（中位?0.44 D vs. 0.00 D），柱镜度和散光类型无差异。
3.2 屈光状态与iERM累积发病率的关系：通过Kaplan–Meier及未校正Cox模型发现，iERM累积发病率在不同SE类别间存在差异（稳健Wald p=0.003），中高度近视眼最高；中高度近视、低度近视、正视和远视组发病率分别为28.3、21.7、12.7和16.2/1000眼年。
3.3 基于RCS分析的屈光不正与iERM风险关系：RCS分析显示，SE越偏近视，iERM的HR逐渐升高（总体p<0.001），无显著偏离线性证据（非线性p=0.17）；远视侧估计HR继续下降，95%置信带在约+2.7 D前低于1后变宽。由于曲线接近线性并以SE=0 D为参照，该部分主要反映全SE分布上的梯度，而分类分析未显示远视眼与正视眼之间的统计学显著差异。
3.4 多变量Cox模型中的屈光不正与iERM风险关系：与正视眼相比，中高度近视在所有模型中均与更高iERM风险相关（模型3：HR 2.67；95% CI 1.55–4.60），低度近视亦相关（模型3：HR 1.74；95% CI 1.03–2.92）。远视在调整年龄和性别后无显著关联（模型2：HR 0.96；95% CI 0.58–1.57；模型3：HR 0.97；95% CI 0.59–1.59）；其粗估HR 1.23在调整年龄和性别后衰减，远视眼属于更年长参与者（中位59.9岁 vs. 正视眼55.8岁）。SE类别趋势显著（所有模型p<0.001），SE每向近视方向移动1 D，iERM风险增加15%（模型3：HR 1.15；95% CI 1.09–1.21）。屈光散光类型与iERM无显著关联：与无散光眼相比，顺规散光调整HR 0.80（95% CI 0.46–1.37），逆规散光0.85（0.55–1.29），斜向散光0.76（0.43–1.36），联合稳健Wald p=0.77。
3.5 按年龄和性别分层及敏感性分析：年龄交互p=0.39，性别交互p=0.19，均不显著；未检测到比例风险假设违反（全局p=0.44）。敏感性分析中，去除12个月排除并保留记录到的早期事件后，中高度近视仍与更高iERM风险相关（HR 2.96；95% CI 1.78–4.92）；排除符合标准血糖阈值者后HR 2.70（1.55–4.71）；参与者水平分析HR 2.84（1.73–4.68）。去除12个月排除增加325名参与者（650只眼），其中18名参与者24只眼在首年记录到事件。排除任一眼SE≤?6.00 D后，中度近视（?6.00 < SE < ?3.00 D）和低度近视估计减弱，95% CI均包含1（HR 1.91，0.99–3.67；HR 1.66，0.98–2.82）；参与者水平分析中低度近视HR 1.46（0.88–2.44）。远视在任何敏感性分析中均无显著关联（HR 0.97–1.03）。
讨论部分总结：研究人员系统评估了屈光不正与iERM发生的关系。更偏近视的SE与更高iERM风险相关：校正年龄、性别、高血压和血脂后，低度近视风险约为正视眼的1.7倍，中高度近视约为2.7倍，SE每向近视方向移动1 D风险增加15%；分类分析未显示远视与正视眼之间的显著差异，年龄或性别未见显著效应修饰，散光与iERM风险无显著关联。敏感性分析中近视HR多高于1，但部分CI包含1。因属观察性研究，结果描述关联而非因果。iERM定义为无视网膜手术、视网膜血管或炎症疾病及外伤史眼发生的ERM；高度近视眼可能合并近视牵拉改变，后巩膜葡萄肿和近视黄斑病变未系统记录，排除SE≤?6.00 D后中度近视HR为1.91但CI包含1，限制结论。机制方面，iERM患者玻璃体补体成分和炎症相关蛋白升高、玻璃体microRNA表达差异，高度近视眼玻璃体中单核细胞趋化蛋白-1和白细胞介素-5等细胞因子水平较高，但这些与本队列iERM发生的相关性不确定。ERM患病与年龄和全身因素相关，OCT可见玻璃体黄斑牵拉与iERM共存；但眼轴长度、玻璃体状态和后玻璃体脱离（PVD）未测量，不能确定屈光本身、眼轴延长、玻璃体改变或其他相关眼部特征解释关联。未发现散光类型与iERM显著相关；因未行角膜曲率检查，本研究散光为总屈光散光，不能外推至角膜散光，无显著关联不应解释为无生物学作用。远视分类分析无显著关联，样条分析提示连续梯度延伸至远视范围，但样条接近线性并借用全SE分布信息，远视眼更年长且粗估HR调整后趋1，数据不确立远视保护关联。发生iERM者更年长，但年龄与屈光状态交互不显著；<60岁参与者中高度近视HR为3.29（95% CI 1.54–7.01），但该亚组分析不能区分轴性与晶状体性近视。既往研究提示年龄和女性与ERM患病率较高相关，本研究中G1女性点估计较大，但总体性别交互不显著且事件数少，不宜过度解读。局限包括无法纳入眼轴、玻璃体状态和黄斑解剖参数；非睫状肌麻痹验光且未排除核III、皮质C3、后囊下P2白内障，核性白内障可致指数性近视，年龄调整和亚组分析不能区分轴性与晶状体性近视；iERM事件主要依据临床诊断和影像，可能存在诊断变异和早期漏诊分类偏倚；健康筛查队列可能存在幸存者和选择偏倚，仅限重复检查者，随访中晶状体状态、白内障手术和死亡未系统记录，失访无法量化，信息性删失不能排除；诊断由两名盲法眼科医师完成但未计算观察者间一致性；外推受中国非体力劳动者、血糖排除标准及排除显著白内障等限制；观察性研究不能完全排除残余混杂。优势包括纵向设计、眼水平分析考虑双眼相关、OCT确认结局及敏感性分析中近视估计方向基本一致。研究结论翻译：总之，更偏近视的屈光状态与iERM风险升高相关，而远视和屈光散光类型均未显示与iERM的统计学显著关联。这些发现为观察性结果，不确立因果关系。近视成人是否在常规检查中受益于更密切黄斑评估，应由纳入眼轴长度和玻璃体评估的前瞻性研究解决。未来研究应阐明屈光不正与iERM形成相关的潜在生物学机制，并考虑多种眼部和全身因素在这一复杂关系中的综合作用。
