老年创伤性颅脑损伤（TBI）患者颅内压（ICP）升高轨迹较年轻患者更缓且6个月功能预后更差：一项单中心回顾性分析

《Brain and Spine》：Elderly patients with traumatic brain injury exhibit slower intracranial pressure elevation compared to younger patients: a retrospective single-center analysis

　　

在重型创伤性颅脑损伤（TBI）老年患者中，颅内压（ICP）升高更为缓慢。老年患者与年轻患者的脑灌注压（CPP）轨迹相当。老年患者6个月功能结局更差。TBI的颅内生理反应可能随年龄而异。

研究背景方面，创伤性颅脑损伤（TBI，由外力导致的脑组织损伤）是老年患者死亡和长期残疾的重要原因，随着人口老龄化，其疾病负担在全球范围内增加；在包括日本在内的许多发达国家，65岁及以上TBI患者比例上升。尽管医疗技术和神经重症监护取得进展，老年TBI患者预后仍然较差，重度残疾和死亡率较高。老年TBI患者可能因年龄相关脑萎缩、脑血管自动调节改变、合并症和衰弱而表现出不同于年轻患者的病理生理特征，但专门指导老年患者神经重症监护的证据仍有限，老年TBI的病理生理尚未充分阐明。颅内压（ICP，颅腔内容物对颅壁产生的压力）和脑灌注压（CPP，平均动脉压与颅内压之差）是TBI管理中的关键生理参数，ICP监测及以ICP/CPP为导向、旨在预防继发性脑损伤的管理被广泛接受为现代神经重症监护的标准策略；然而这些治疗目标和管理策略主要基于年轻TBI患者研究建立，对老年患者的适用性尚未得到充分验证。近期研究提示，老年TBI患者颅内高压和低CPP事件可能较少，脑血管自动调节功能也可能不同；Lenell et al.报告，尽管老年TBI患者颅内高压和低CPP事件较少，其神经功能结局仍较年轻患者更差，提示常规ICP和CPP目标不能充分反映老年TBI的病理生理。绝对ICP和CPP值单独可能不足以捕捉老年TBI的疾病严重程度。评估老年TBI患者ICP和CPP时间轨迹及其与功能结局关系的研究仍有限。因此，研究人员假设年龄相关颅内生理变化会使老年患者ICP和CPP轨迹不同于年轻患者，并可能部分解释老年患者尽管颅内高压事件较少却功能结局较差的现象；研究人员比较老年与年轻TBI患者ICP和CPP的时间轨迹，并分析其与6个月结局的关联。

研究人员开展的是单中心回顾性观察研究，得出老年TBI患者ICP升高更缓慢、CPP轨迹相当、但6个月功能结局显著更差的结论。其意义在于提示TBI的颅内生理反应可能随年龄不同，常规以ICP和CPP为中心的生理指标可能不足以完全解释老年患者的功能结局；神经重症监护中解读ICP和CPP时需考虑年龄相关颅内生理背景，老年TBI不应简单视为年轻TBI的延伸。

方法上，作者开展单中心回顾性观察研究，队列来源于Osaka Medical and Pharmaceutical University于2024年4月至2025年3月收治的TBI患者。纳入伤后12小时内行ICP监测且连续监测数据至少72小时者，排除入院24小时内死亡或数据不完整者；以65岁为界分为老年组和年轻组。采用脑实质内压力监测仪连续监测ICP，并连续监测动脉血压；记录72小时内ICP、CPP基线值、均值、最大值、轨迹斜率及ICP>20 mmHg、CPP<60 mmHg测量比例。统计采用Mann–Whitney U检验、Fisher精确检验、线性混合效应模型（组别、时间及组别×时间交互，患者随机截距）、Spearman秩相关和有序logistic回归；6个月结局采用格拉斯哥结局扩展量表（GOS-E，评估功能结局的量表）评估。

结果方面，3.1 患者特征（Patient Characteristics）：共纳入21例患者，其中老年组12例、年轻组9例；老年组中位年龄显著高于年轻组（75 [IQR 71–80]岁 vs. 43 [IQR 34–54]岁，p<0.001）。伤前功能独立（改良Rankin量表[mRS，评估伤前功能状态的量表]0–2）者老年组为75.0%、年轻组为100%，组间无显著差异（p=0.229）。入院格拉斯哥昏迷评分（GCS，评估意识水平的量表）中位数老年组为6 [IQR 4–7]、年轻组为7 [IQR 6–12]，组间无显著差异（p=0.090）；入院瞳孔不等大、收缩压、平均动脉压和心率组间相当。损伤机制差异显著，老年组以跌倒为主，年轻组以交通相关创伤更常见（p=0.043）；手术策略包括去骨瓣减压、开颅和仅ICP监测，组间无显著差异。实验室检查中，老年组血小板计数显著更低（18.2 [13.0–22.7] vs. 24.2 [23.4–27.1] ×10⁴/μL，p=0.003），血尿素氮（BUN，实验室指标）显著更高（15.5 [14.0–17.7] vs. 12.0 [12.0–14.0] mg/dL，p=0.049）。计算机断层扫描（CT，影像学检查）显示Marshall CT分类组间无显著差异；急性硬膜下血肿在两组均常见，急性硬膜外血肿在年轻组更常见（77.8% vs. 8.3%，p=0.003）；中线移位老年组数值上更大但差异无统计学意义。3.2 颅内压与脑灌注压轨迹（Intracranial Pressure and Cerebral Perfusion Pressure Trajectories）：线性混合效应模型显示基线ICP组间无显著差异（β=2.66 mmHg，95% CI ?3.85至9.17，p=0.423）；两组在入院后前72小时均逐渐升高，但老年组升高显著更缓（组别×时间交互β=0.036 mmHg/h，95% CI 0.005–0.067，p=0.022），老年组平均ICP总体较低且组间差异随时间更明显。CPP轨迹组间相当，基线、时间趋势及组别×时间交互均无显著差异，72小时观察期内两组CPP相对稳定并总体维持在60 mmHg以上。患者水平ICP负荷（ICP>20 mmHg测量比例）老年组数值较低（8.6% vs. 22.2%），但组间无显著差异（p=0.694）；CPP<60 mmHg负荷组间相当；负荷分布显示两组个体间差异较大。3.3 功能结局（Functional Outcome）：尽管CPP轨迹无重大差异，老年组6个月功能结局显著更差；重症监护病房（ICU，收治危重症患者的病房）住院时间老年组显著更短（11.0 [IQR 9.0–14.8]天 vs. 18.0 [13.0–19.0]天，p=0.039）；中位GOS-E评分老年组为2.0 [IQR 1.75–4.25]、年轻组为6.0 [IQR 3.0–6.0]（p=0.027），老年患者更多分布于较低GOS-E范围，年轻患者更多达到中重度残疾至良好恢复。3.4 按手术策略的探索性亚组分析（Exploratory Subgroup Analysis According to Surgical Strategy）：在老年组内按去骨瓣减压（n=4）、开颅（n=4）和仅ICP监测（n=4）分组，6个月功能结局无显著差异（p=0.907）；早期术后ICP轨迹（p=0.390）和CPP轨迹（p=0.550）在各手术策略间亦无显著差异。

讨论部分总结：研究人员指出，老年TBI患者ICP升高更缓慢且急性期ICP相对较低，这与Lenell et al.关于老年患者颅内高压事件较少的报告一致，支持老年患者可能存在不同于年轻成人的颅内生理反应；年龄相关脑萎缩和颅内顺应性增加是合理解释之一，老年个体脑脊液空间扩大、颅内储备增加，使在相当血肿或脑水肿情况下ICP不易升高。因此，绝对ICP值或颅内高压事件单独可能不足以反映老年患者的颅内病理生理，ICP可能需要从不同于年轻患者的角度解释。尽管CPP轨迹在老年与年轻组维持相似水平，老年组功能结局仍显著更差，提示在老年TBI中单一CPP参数可能不足以完全捕捉疾病严重程度或预测结局；其机制不能由本研究确定，但脑血管自动调节和最佳CPP可能在老年与年轻患者间不同，即使维持相似CPP，实际脑血流和组织灌注也可能不等同；老年患者还可能受脑血管病、衰弱和系统生理储备降低等多重年龄相关因素影响。ICP负荷在老年组与功能结局无显著关联；ICP负荷既往被视为反映颅内高压幅度和持续时间的综合指标，但本研究发现该概念可能不能直接适用于老年患者，因为脑萎缩和颅内顺应性变化可削弱明显ICP升高，低ICP负荷不一定代表轻度颅内病理。老年患者中不同手术策略间ICP、CPP轨迹及功能结局无显著差异，提示老年患者中观察到的不同ICP轨迹不能仅由手术策略差异解释；去骨瓣减压在老年TBI中的作用仍有争议，但本研究并非设计用于比较不同手术策略疗效，且各亚组样本有限，不能就去骨瓣减压指征或有效性得出结论。作者提出，老年TBI患者不应简单视为年轻患者的延伸，而应视为老年创伤更广泛病理生理谱的一部分；如同肋骨骨折和髋部骨折等脑外创伤中，局部损伤解剖严重程度常不足以解释老年患者结局，衰弱、合并症和系统生理储备降低会影响预后；老年TBI可能需要综合衰弱、合并症、脑血管病理和系统循环储备等进行更全面理解。局限性包括单中心回顾性研究样本量有限，限制统计效能和推广性；仅纳入接受ICP监测者且监测和手术指征由主治医师决定，不能排除选择偏倚和年龄组间治疗强度差异；组间颅内损伤模式不同，年轻患者硬膜外血肿更多、老年患者中线移位倾向更大，样本量小无法充分校正这些差异或多发颅内损伤的主要病灶，损伤模式相关残余混杂可能影响ICP轨迹和功能结局；未直接评估脑血流、脑血管自动调节和脑组织氧合；分析仅限术后前72小时，未捕捉延迟性颅内变化或后续系统并发症；ICP负荷阈值来自常规成人TBI研究，是否适合老年患者尚不确定；未能充分评估衰弱、伤前日常生活能力、认知状态和合并症等老年创伤特异性预后因素。

研究结论翻译：老年TBI患者可能较年轻患者表现出更缓慢的ICP升高，而两组CPP轨迹相当。尽管存在这些生理差异，老年患者6个月功能结局显著更差。这些发现提示TBI的颅内生理反应可能随年龄不同。需要进一步研究以确定在年龄相关生理特征背景下应如何解释ICP和CPP。