《Journal of Blood Medicine》：Prevalence, Predictors, and Management of Acute Chest Syndrome in Patients with Sickle Cell Disease at Muhimbili National Hospital, Tanzania: A Retrospective Study
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摘要翻译：背景：急性胸部综合征（Acute Chest Syndrome, ACS）是镰状细胞病（Sickle Cell Disease, SCD）的一种潜在危及生命的并发症，显著增加住院率和死亡率。虽然该病在高收入国家已得到广泛研究，但坦桑尼亚关于其患病率、
摘要翻译：背景：急性胸部综合征（Acute Chest Syndrome, ACS）是镰状细胞病（Sickle Cell Disease, SCD）的一种潜在危及生命的并发症，显著增加住院率和死亡率。虽然该病在高收入国家已得到广泛研究，但坦桑尼亚关于其患病率、相关因素和治疗模式的数据仍然有限。目的：旨在确定2019年1月至2024年12月期间在达累斯萨拉姆穆希比利国立医院（Muhimbili National Hospital, MNH）住院的SCD患者中ACS的患病率、预测因素和管理情况。方法：采用回顾性研究方法，审查了1,257例在MNH住院的SCD患者的病历资料。提取并分析了人口学特征、临床和实验室特征以及治疗干预措施的数据。采用修正泊松回归（modified Poisson regression）确定与ACS相关的因素。结果：ACS的患病率为24.3%。与17岁以上的成人相比，5岁以下儿童发生ACS的可能性更高（调整患病率比[aPR]=2.04，95% CI：1.76–2.38）；伴有上呼吸道感染（aPR=1.62，95% CI：1.47–1.79）和血管闭塞性危象（vaso-occlusive crises）的患者ACS可能性更高（aPR=2.24，95% CI：2.12–2.38）；而使用羟基脲（aPR=0.78，95% CI：0.78–0.79）和有哮喘病史（aPR=0.37，95% CI：0.27–0.47）与较低的ACS患病率相关。提供的治疗包括抗生素（94.4%）、疼痛管理（87.2%）、静脉补液（76.7%）、氧疗（43.9%）、单纯补充性输血（42.0%）和机械通气（9.8%）。换血疗法未得到充分利用（0.7%）。结论：ACS仍然是MNH住院SCD患者的常见并发症，尤其是在年龄较小的患者以及伴有上呼吸道感染或血管闭塞性危象的患者中。在本队列中，羟基脲使用和哮喘病史与较低的ACS患病率相关。尽管有现行建议，换血疗法仍是使用最少的治疗方式。这些发现强调需要加强预防策略、改善羟基脲的可及性，并解决包括换血疗法在内的ACS高级管理的障碍。
论文解读
镰状细胞病（Sickle Cell Disease, SCD）是全球最常见的遗传性血红蛋白病之一，在撒哈拉以南非洲地区负担尤为沉重，约75%的患病儿童出生于此。坦桑尼亚是SCD高负担国家之一，估计每年约有11,000名新生儿罹患该病。急性胸部综合征（Acute Chest Syndrome, ACS）是SCD最严重且可能危及生命的并发症之一，也是导致住院、重症监护和死亡的主要原因。ACS以胸部影像学上新出现肺部浸润影，并伴有发热、胸痛、咳嗽、呼吸困难或低氧血症等临床特征为表现，其发病机制涉及肺部感染、骨髓梗死所致脂肪栓塞、肺血管闭塞和肺不张等多重因素。尽管ACS在高收入国家已被广泛研究，但撒哈拉以南非洲地区，尤其是坦桑尼亚住院患者中ACS的患病率、相关因素和管理模式的数据仍然有限。不同地区的医疗基础设施、羟基脲可及性、诊断能力以及换血疗法等高级干预措施的获取差异，可能影响ACS的发生与管理。因此，迫切需要基于本地的证据来指导临床实践、资源配置和防治策略。基于此，本研究旨在确定2019年至2024年间在坦桑尼亚达累斯萨拉姆穆希比利国立医院（Muhimbili National Hospital, MNH）住院的SCD患者中ACS的患病率、预测因素及治疗方式。
研究人员采用回顾性横断面研究设计，审查了2019年1月至2024年12月期间在MNH住院的所有SCD患者的电子病历和病案记录。初步纳入1,295份病历，排除13份缺失病案和25份文件不完整者后，共分析1,257例患者。数据通过结构化数据提取表收集，涵盖人口学特征、病史、相关临床事件、症状体征、体格检查、实验室结果、胸部X线表现、干预措施和转归。ACS的诊断依据标准标准，即胸部X线新出现至少一个肺段的浸润影，并伴发热、咳嗽、胸痛、低氧血症或呼吸急促等至少一项临床特征。统计分析采用Stata 17软件，描述性统计用于总结患者特征，分类变量以频率和百分比表示，连续变量以中位数和四分位距（IQR）表示。为识别ACS的预测因素，研究人员采用具有稳健误差方差的修正泊松回归（modified Poisson regression）模型估算调整患病率比（adjusted prevalence ratio, aPR）及95%置信区间（CI）。单因素分析中p≤0.20的变量被纳入多因素模型。该研究获得穆希比利健康与联合科学大学（MUHAS）研究伦理委员会批准（编号MUHAS-REC-09-2024-2466）及MNH的许可（编号MNH/TRCU/PERM/2024/414），由于回顾性研究性质，知情同意要求被正式豁免。
研究结果显示，1,257例SCD住院患者中ACS的入院患病率为24.3%（n=305）。ACS患者的中位年龄为10岁（IQR: 4–19），而总体人群的中位年龄为14岁（IQR: 7–20）。5岁以下儿童的ACS患病率最高，17岁以上成人最低。临床特征方面，305例ACS患者中最常见的症状为发热（97.4%）、气短（63.0%）、胸痛（60.7%）和咳嗽（51.5%）；血管闭塞性危象（vaso-occlusive crisis, VOC）见于61.0%的病例。实验室检查显示，中位白细胞总数为17.89×10^9/L（IQR: 12.00–23.40），中性粒细胞和淋巴细胞中位数分别为10.25×10^9/L和4.02×10^9/L；中位血红蛋白水平为6.56 g/dL（IQR: 5.49–7.66）。多因素回归分析显示，与年龄>17岁者相比，<5岁儿童的ACS患病率更高（aPR=2.04，95% CI: 1.76–2.38，p<0.001）；上呼吸道感染（upper respiratory tract infection, URTI）史（aPR=1.62，95% CI: 1.47–1.79）和VOC（aPR=2.24，95% CI: 2.12–2.38）也与更高的ACS患病率相关。相反，羟基脲使用（aPR=0.78，95% CI: 0.78–0.79）和哮喘病史（aPR=0.37，95% CI: 0.27–0.47）与较低的ACS患病率相关。治疗方面，94.4%的患者接受抗生素，87.2%接受疼痛管理，76.7%接受静脉补液，43.9%接受氧疗，42.0%接受单纯补充性输血，9.8%需要机械通气，而接受换血疗法的患者仅占0.7%。临床结局方面，45.9%的ACS患者住院1–5天，34.1%住院6–10天；20%的患者在研究期间经历了至少一次ACS复发，9.5%的患者住院期间死亡，2.3%出现肺部并发症。
讨论部分指出，本研究观察到的ACS患病率与在美国和牙买加队列中报告的水平相当，但高于尼日利亚和喀麦隆等撒哈拉以南非洲国家的一些报告，这可能反映了入院标准、诊断能力、转诊模式及是否仅纳入儿科人群等方面的差异。5岁以下儿童ACS患病率最高，符合既往研究中幼儿更易感的结论，可能与其感染率较高、肺部储备功能未成熟及对低氧血症更脆弱相关。居住在达累斯萨拉姆以外的患者ACS患病率更高，这可能与MNH作为国家转诊中心接收更多重症复杂病例有关，同时也反映外周医疗机构在SCD并发症诊断和预防治疗可及性方面的不足。羟基脲使用与较低的ACS患病率相关，尽管回顾性设计不能确定因果关系，但支持了改善羟基脲可及性和依从性的努力。值得注意的是，哮喘病史与较低的ACS患病率相关，这与既往多数研究中哮喘为ACS危险因素的结论相反，研究人员认为这一结果可能源于哮喘的漏记、错误分类、残余混杂或研究人群的特殊性，应谨慎解读，并需前瞻性研究验证。URTI和VOC与ACS患病率升高相关，符合感染和缺氧触发肺部炎症以及VOC通过脂肪栓塞和肺梗死诱发ACS的病理生理机制。实验室结果中白细胞升高（以中性粒细胞和淋巴细胞增多为主）及低血红蛋白水平（中位6.6 g/dL）反映了ACS的炎症和贫血特征，血红蛋白低于高资源国家的7–8 g/dL可能由坦桑尼亚SCD患者较低的基础血红蛋白水平、营养缺乏、疟疾等反复感染及就医延迟共同导致。关于治疗，本机构ACS管理大体符合推荐的支持性护理，但换血疗法使用率极低，尽管国际指南推荐用于特定重症ACS患者；研究人员推测其可能因需要大量自付费用而受到限制，且回顾性设计无法确定具体原因，这凸显了改善卫生筹资机制和扩大保险覆盖范围的必要性。此外，诱发性肺量计的使用率也较低，丧失了预防ACS的机会。临床结局方面，约三分之一患者住院6–10天，五分之一的患者在六年内经历复发，住院死亡率9.5%，高于某些研究报告，但低于ACS所致SCD死亡约占25%的估计值；死亡可能受延迟就诊、合并症等因素影响，但既往ACS复发因记录不全而无法评估。研究优势包括基于国家级转诊医院的实际临床数据、样本量大（1,257例）、统计效力强、估计精确。局限性包括回顾性设计、单中心研究导致疾病严重程度可能偏重、既往ACS和基因型记录不全以及哮喘与ACS的关联可能受信息偏倚影响，未来需要多中心前瞻性队列研究，并采用标准化记录和纵向随访来进一步明确哮喘与ACS的关系、识别严重程度和复发预测因子，并评估在坦桑尼亚实施循证ACS防治策略的可行性。
结论部分可翻译为：ACS仍然是MNH住院SCD患者中的常见并发症，影响近四分之一的入院患者。年龄较小以及伴发URTI或VOC与ACS患病率升高相关，而羟基脲使用和有哮喘病史在本队列中与ACS患病率较低相关。尽管换血疗法在特定重症ACS患者中具有既定作用，但该疗法使用频率很低。这些发现提示需要加强预防策略、促进患者和照护者的健康教育以实现早期识别和及时就医、改善羟基脲治疗的可及性和依从性，并解决限制换血疗法获取的经济和卫生系统障碍。综合采取这些措施，有助于减轻类似资源有限环境中SCD患者的ACS负担。
