使用森氏管作为主动脉食管瘘患者胸主动脉腔内修复术前桥接治疗的病例报告

《Gastroenterology Report》：Sengstaken–Blakemore tube as bridge therapy to thoracic endovascular aortic repair for aortoesophageal fistula after heavy-ion radiotherapy for esophageal cancer

　　

引言

主动脉食管瘘（AEF）是一种罕见且死亡率极高的疾病。尽管胸主动脉腔内修复术（TEVAR）能提供快速止血，但在所有医疗机构中可能无法立即进行急诊 TEVAR。我们描述了一例使用森氏管（Sengstaken–Blakemore, SB 管）作为 TEVAR 桥接治疗的病例。

病例报告

一名 76 岁男性患者因胸痛 3 天及入院当日上午出现呕血被送入我院。他在入院前 7 个月曾接受过食管癌的重离子放射治疗。重离子放射治疗针对食管病灶进行，共 12 次分次剂量，总剂量为 50.4 戈瑞（Gy）。他在入院前 2 个月也曾因胸痛就诊，当时进行的食管胃十二指肠镜（EGD）检查显示一处深大食管溃疡（图 1A），被认为是重离子放射治疗的晚期并发症。大体观察未发现残留肿瘤。尽管患者入院时血流动力学稳定，但随后出现短暂意识丧失伴低血压。其血红蛋白水平从 9.2 降至 6.7 克/分升（g/dL），促发了输血治疗。计算机断层扫描（CT）显示胃食管连接处与主动脉前壁之间存在交通，以及巨大的胃内血肿（图 1B）。尽管进行了大量输血，患者血压仍不稳定，需要紧急通过 TEVAR 止血。然而，心脏外科团队正在照看另一名患者，无法进行急诊 TEVAR。因此，经鼻插入了一根 18-Fr 森氏管（SB 管）。胃气囊最初充气 100 毫升。在通过轻微牵引确认其位置后，又注入了 100 毫升空气。使用压力计将食管气囊充气加压至 30 毫米汞柱（mm Hg）。放置后立即，收缩压稳定并保持在 90 毫米汞柱以上。血流动力学稳定后，患者被转入重症监护室（ICU），安排次日进行 TEVAR。尽管 TEVAR 理想情况下应尽快进行，但鉴于患者血压稳定且心脏外科人手有限，考虑半择期方案是可以接受的。在 ICU 住院期间未对 SB 管压力进行调整。ICU 住院期间未观察到明显的复发性胃肠道出血迹象。然而，在入 ICU 后约 3 小时，通过膀胱内压测量的腹内压升高至 26 毫米汞柱，超过了腹腔间隔室综合征（ACS）的 20 毫米汞柱阈值，并伴有低血压。随访 CT 显示胃内血肿明显增大和气腹，表明存在由于胃内血肿扩张引起的 ACS 和胃破裂。最初使用胸主动脉支架移植物（TGM262615J；WL Gore & Associates，美国亚利桑那州弗拉格斯塔夫）在 4 区进行了 TEVAR，并确认无内漏（图 1C）。随后，进行了探查性开腹手术以进行腹腔减压和疑似穿孔的探查。胃部明显膨胀。在胃部做了一个小切口，并清除了血肿。检查其他器官未发现能解释腹内压升高的迹象；因此，诊断为继发于急性胃膨胀的 ACS。初次手术期间未确定气腹的原因。鉴于患者血流动力学不稳定，我们使用负压伤口治疗系统（ABTHERA；3M，美国明尼苏达州圣保罗）进行了开放性腹部管理，并安排次日进行二次探查手术和腹部关闭。二次探查手术发现胃体前壁有一个 2 厘米的穿孔。由于预计术后禁食时间较长，进行了肠造口术。患者在初次手术后 2 天成功拔管，并于术后第 4 天从 ICU 转入普通病房，ICU 总停留时间为 5 天。初次手术后 11 天进行的 EGD 显示食管腔内支架移植物暴露（图 1D），提示支架移植物感染风险高。未观察到癌症复发。初次手术后 13 天，患者出现发热和持续菌血症。基于临床过程和内镜检查发现，怀疑支架移植物感染。考虑进行确定性手术。然而，患者拒绝进一步的侵入性治疗，决定进行最佳支持治疗。患者在住院第 29 天出院。患者在初次手术后 80 天死亡。出院后未观察到复发性胃肠道出血，感染通过口服抗生素得到了控制。已获取患者关于发布其临床信息和图像的书面知情同意。

图 1

主动脉食管瘘及其治疗的内镜和计算机断层扫描发现。(A) 观察到从门齿至食管胃连接处（EGJ）延伸 40 厘米的环周纵向溃疡，未见穿孔迹象。箭头所示为溃疡边缘。(B) 增强计算机断层扫描显示 EGJ 与降胸主动脉前壁之间的瘘管交通（箭头），主动脉壁缺损（箭头所示），以及巨大的胃内血肿（星号所示）。(C) 支架移植物成功植入降胸主动脉 4 区，并确认无内漏（I 型/III 型）（箭头所示）。(D) 在 EGJ 近端约 1 厘米处发现深大溃疡，溃疡底部支架移植物部分暴露（箭头所示）。

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讨论

AEF 是一种需要外科干预的致死性疾病。开放修复术（切除受累食管并进行主动脉重建）仍然是 AEF 的唯一确定性治疗方法。然而，尽管近年来外科手术取得了进展，手术死亡率仍然很高[1]。TEVAR 最近作为一种微创且快速的治疗方法出现了[1，2]。然而，在资源受限的环境下，及时进行 TEVAR 往往具有挑战性。此前曾有关于使用食管气囊填塞作为 TEVAR 桥接治疗的报告。Negoto 等人[3]描述了使用 SB 管成功桥接的案例，而 Joseph 等人[4]则在使用 TEVAR 之前使用 26-Fr 福莱氏导尿管作为替代填塞装置。在本病例中，SB 管放置后出现了 ACS 和胃穿孔，继发于进行性胃膨胀。我们推测止血不完全导致胃内血肿逐渐扩张，而 SB 管对胃壁的直接压迫可能也促成了胃膨胀及随后的穿孔。因此，SB 管应仅被视为临时桥接。尽管放射性 AEF 在极少数病例中有所报告[5]，但据我们所知，重离子放射治疗后的 AEF 尚未见报道。在本例中，病灶位于食管胃连接处附近，反流的胃内容物和胃酸暴露可能促成了放射性溃疡的进展。

结论

AEF 的初始治疗具有挑战性，且 TEVAR 可能并非在所有医疗机构均可提供。在这种情况下，插入 SB 管可能作为一种临时桥接策略，直至可以进行 TEVAR。

作者贡献

R.S. 进行了探查性开腹手术，提供了术后护理，并起草了稿件。K.H. 和 Y.K. 进行了 TEVAR，K.N. 参与了 SB 管的插入。H.K. 监督了研究并批判性地修订了稿件。所有作者均已阅读并批准最终稿件。

资助

无声明。

致谢

我们要感谢 Editage（www.editage.jp）提供的英语语言编辑。

利益冲突

作者声明本研究不存在利益冲突。

参考文献