《Cardiovascular Revascularization Medicine: Interesting Cases》：Drug-coated balloon angioplasty for de novo ostial left circumflex disease: Addressing the Achilles' heel of interventional cardiology
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摘要：开口部左回旋支（LCx）病变仍是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中最具挑战性的病变亚组之一，药物洗脱支架（DES）植入常并发支架内再狭窄。本病例中，研究人员描述一名65岁男性吸烟者，表现为为期1周的不稳定型心绞痛。冠状动脉造影显示严重的中段左前降支（LAD
摘要：开口部左回旋支（LCx）病变仍是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中最具挑战性的病变亚组之一，药物洗脱支架（DES）植入常并发支架内再狭窄。本病例中，研究人员描述一名65岁男性吸烟者，表现为为期1周的不稳定型心绞痛。冠状动脉造影显示严重的中段左前降支（LAD）病变和严重的大口径开口部LCx狭窄。LAD采用两枚重叠DES治疗。开口部LCx接受非顺应性球囊和切割球囊进行病变预处理，随后采用4.0 × 20 mm药物涂层球囊（DCB）治疗。最终造影显示无残余狭窄且无明显夹层。患者在12个月临床随访时保持无症状。本病例凸显了DCB-only策略用于de novo开口部LCx疾病的可行性。最佳病变预处理至关重要，而钙化病变可能需要钙化修饰。对于限制血流的夹层，补救性DES植入仍然必要。
Syed Yaseen Naqvi等报告一例接受药物涂层球囊（DCB，表面涂有抗增殖药物、扩张后不留金属支架的球囊）血管成形术治疗的de novo开口部左回旋支（LCx，左冠状动脉分支）病变病例。研究背景：冠状动脉分叉病变是介入心脏病学高难度场景，开口部LCx因LCx开口、左主干远端和左前降支（LAD，左冠状动脉分支）之间复杂解剖关系而特殊。尽管支架技术、腔内影像和钙化修饰进步，开口部LCx介入的长期结局仍不理想，被许多术者称为介入心脏病学的“阿喀琉斯之踵”。解剖因素包括LCx开口常以锐角起自左主干远端、精准支架定位困难；“钉住”开口可致地理丢失和不完全覆盖，支架过度突入左主干可能影响未来介入；血管运动和分叉嵴斑块负荷可致斑块移位、支架内再狭窄（ISR，支架植入后内膜增生导致管腔再次狭窄）和靶病变失败。历史上药物洗脱支架（DES，释放抗增殖药物抑制再狭窄的金属支架）是默认策略，但多项研究显示该部位ISR和靶病变血运重建（TLR，对治疗病变再次行血运重建）率高于开口部LAD。DCB作为无支架替代用于选择性de novo病变，但该病变亚组缺乏稳健数据。因此研究人员报告一例不稳定型心绞痛患者，采用LAD植入DES、开口部LCx行DCB的杂交策略，以探讨DCB-only策略的可行性。重要意义在于为开口部LCx这一高再狭窄部位提供免金属支架的治疗思路，并强调病变预处理和补救支架准备。
关键技术方法（不超过250字）：本研究为单例病例报告，样本来源为单例患者，非队列研究。主要技术方法包括冠状动脉造影评估；经右股动脉7F Judkins Left 3.5指引导管完成左冠状动脉系统介入；LAD病变预扩张后植入两枚重叠当代DES；开口部LCx先以3.0 mm非顺应性球囊（NC balloon，高压下形状变化小的球囊）预处理，再以3.5 mm切割球囊（cutting balloon，带刀片的球囊用于斑块切开）重复扩张；随后按厂家推荐以4.0 × 20 mm紫杉醇涂层DCB扩张60 s；最终造影评估残余狭窄、TIMI 3级血流（TIMI 3 flow，冠状动脉血流分级最高级）和夹层；并进行12个月临床随访。未使用血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）。
研究结果：
病例呈现（Case presentation）：通过冠状动脉造影和PCI过程，研究人员发现患者为65岁男性吸烟者，不稳定型心绞痛1周，造影示严重中段LAD病变和严重大口径开口部LCx狭窄，左主干无显著病变，右冠仅轻度非阻塞性动脉粥样硬化。经心脏团队讨论冠状动脉旁路移植术（CABG，用血管桥绕过狭窄冠状动脉的手术）选项并知情同意后行PCI。LAD先予预扩张并植入两枚重叠当代DES，造影显示扩张和贴壁良好、无残余狭窄。开口部LCx因位置及对长期再狭窄的担忧，在可达到最佳病变预处理前提下选择免支架策略；3.0 mm NC球囊预处理后残余腰征提示显著纤维钙化斑块，遂用3.5 mm切割球囊重复扩张，获得满意管腔扩张且无显著夹层；因实验室无IVUS/OCT未行腔内影像。随后4.0 × 20 mm紫杉醇涂层DCB按推荐扩张60 s，最终造影无残余狭窄、TIMI 3级血流、无显著夹层，远端左主干和LAD未受累。患者次日出院并接受双联抗血小板、他汀和戒烟辅导，12个月随访完全无症状，无复发心绞痛、心肌梗死或再次血运重建。该病例通过造影和临床随访得出DCB-only策略在最佳预处理后可行的结论。
讨论（Discussion）部分总结：讨论指出开口部LCx病变因锐角开口和斑块常累及分叉段，精准支架定位困难；与开口部LAD不同，开口部LCx常需在地理丢失和支架突入左主干之间选择，而多数术者倾向从近端LCx至左主干主体植入单枚支架，但增加复杂性。观察性研究显示开口部LCx PCI的靶病变失败和再次血运重建率显著高于开口部LAD；Medina等报告DES时代再狭窄率接近15–20%。ISR机制多因素，包括支架扩张不理想、病变覆盖不完全、血管成角机械应力、左主干远端斑块移位及分叉相关持续血流紊乱。当前策略包括局限性开口支架和左主干至LCx交叉支架后近端优化技术（POT，左主干内球囊扩张优化支架贴壁）。本病例局限为缺乏腔内影像，左主干显著病变造影不明显但不能通过血管内评估明确排除；条件允许时推荐IVUS或OCT优化评估和结局。DCB吸引力在于不留金属植入物，避免贴壁不良、断裂和未来ISR；国际DCB共识组强调成功DCB根本依赖细致病变预处理，残余狭窄一般应<30%、TIMI 3级血流且无显著限制血流夹层。新兴证据提示DCB在选择性de novo病变包括分叉和开口病变可能安全有效；近期观察性研究报告de novo开口部LAD和LCx中DCB与DES结局相当。本病例经NC球囊和切割球囊预处理后造影扩张良好，最终无残余狭窄和显著夹层，符合DCB治疗关键标准。钙化是操作失败和再狭窄重要预测因素，严重钙化开口部LCx单纯球囊可能不足以获得管腔增益和药物摄取，钙化修饰技术如血管内碎石术（IVL，以声波震裂钙化斑块的技术）和旋转旋磨术（rotational atherectomy，以旋磨头去除钙化斑块）可在DCB前发挥作用；钙化开口部LCx考虑DCB-only时充分斑块修饰应视为必要。尽管免支架策略有吸引力，补救支架仍是DCB PCI重要组成，主要指征为显著限制血流夹层或预处理后显著血管回缩；术者需警惕钙化血管积极预处理后从LCx开口逆行延伸至左主干远端的限制血流夹层；需要补救时开口部LCx优选从近端LCx至左主干交叉支架并确保足够支架延伸以完成有效POT。因此行DCB治疗开口部LCx的术者必须随时准备转为DES策略。
研究结论部分翻译：开口部LCx病变因其复杂解剖和支架植入后再狭窄高发，仍代表介入心脏病学的“阿喀琉斯之踵”。当代DCB治疗提供有吸引力的免支架治疗选择，可能避免DES植入在该部位相关的许多长期局限。成功取决于细致的病变预处理，包括存在钙化时积极的斑块修饰。在并发限制血流夹层的病例中，从LCx至左主干的行交叉（crossover）DES植入并采用适当POT仍是首选补救策略。本病例表明，在最佳病变预处理后，DCB-only方法可在de novo开口部LCx疾病中获得良好的造影和中期临床结局。该患者12个月良好临床结局支持该方法在适当选择病例中的可行性。
