脂肪变性加重间歇性入肝血流阻断（VIO）下肝切除术后肝缺血再灌注损伤（LIRI）

《Clinics》：Steatosis worsens ischemia-reperfusion injury post hepatectomy with intermittent inflow occlusion

　　

目的：间歇性入肝血流阻断（Vascular Inflow Occlusion，VIO）在肝切除术中被广泛应用，但其对肝缺血再灌注损伤（Liver Ischemia-Reperfusion Injury，LIRI）的影响——尤其是在脂肪变性肝脏中——仍存在争议。本研究旨在评估VIO和肝脂肪变性对肝切除术后LIRI严重程度及术后恢复的影响。

方法：本回顾性队列研究分析了200例行肝切除术的患者。根据肝血流阻断次数将患者分为三组：N-VIO（无阻断，n=136）、F-VIO（少VIO，1–2次阻断，n=35）和M-VIO（多VIO，≥3次阻断，n=29）。经基于手术方式和肿瘤特征的1:1:1倾向性评分匹配（Propensity Score Matching，PSM）后，三组间生成23个匹配三元组。肝功能指标（ALT、AST）在术前及术后第3天（Postoperative Days-3，POD₃）和第7天（Postoperative Days-7，POD₇）进行评估。同时评估了脂肪变性的影响。

结果：在POD₃，PSM前三组ALT水平总体差异呈趋势性（p=0.009）。PSM后，POD₃（p=0.422）和POD₇（p=0.156）均未观察到显著组间差异。总体而言，这些结果表明，在本研究范围内，肝血流阻断次数的差异并未转化为术后早期ALT恢复的显著差异。脂肪变性显著加重了IRI，脂肪变性患者在POD₃（p=0.026）和POD₇（p=0.006）的ALT水平更高。

结论：适当的VIO不会加重LIRI。脂肪变性增加LIRI易感性。肝脏脂肪变性患者在手术中应更加注意控制VIO次数。

肝切除术是治疗肝脏肿瘤、肝内胆管结石、肝创伤及脓肿等局部病变的常用术式，然而肝脏解剖结构复杂、血供丰富，术中出血控制是外科医生面临的重要挑战。为减少术中出血，临床上常采用入肝血流阻断技术，例如Pringle手法（Pringle Maneuver，PM）及其改良的间歇性Pringle手法（Intermittent Pringle Maneuver，IPM），后者通常以15分钟阻断配合5分钟再灌注周期进行。尽管间歇性阻断可延长肝脏缺血耐受时间，但阻断时间与次数的最优策略仍存争议，且反复缺血-再灌注循环对肝恢复及预后的长期影响尚未完全明确。既往研究提示，慢性肝病患者在血管阻断后发生肝功能衰竭的风险更高，肝硬化肝脏对60分钟缺血的耐受性更差；而随着生活条件改善，脂肪肝在人群中的比例不断升高，脂肪变性可能成为影响肝切除术后LIRI耐受性的重要因素。因此，该研究旨在探讨VIO对术后结果的影响，并重点分析脂肪变性在这一过程中的作用，为优化手术策略、改善患者术后恢复提供依据。

研究人员开展了一项回顾性队列研究，纳入2022年9月6日至2025年12月15日期间在上海同济医院肝胆外科中心接受肝切除术的200例患者，根据肝血流阻断次数分为无阻断（N-VIO，n=136）、少阻断（F-VIO，1–2次，n=35）和多阻断（M-VIO，≥3次，n=29）三组。经基于手术方式和肿瘤特征的1:1:1倾向性评分匹配（Propensity Score Matching，PSM）后，每组保留23例形成23个匹配三元组。研究比较了术前及术后第3天（POD₃）、第7天（POD₇）的ALT和AST水平，并对肝脏标本进行H&E染色以评估脂肪变性。研究得出三个核心结论：第一，VIO并不会额外加重LIRI；第二，肝脂肪变性显著加剧了肝脏对缺血再灌注损伤的易感性；第三，对于合并脂肪肝的患者，术中应更加审慎地控制VIO次数。这一结论对指导临床手术决策具有直接意义，提示外科医生不必因担心加重肝损伤而拒绝在必要时实施VIO，但需对脂肪肝患者采取更严格的阻断策略。

研究采用的主要关键技术包括：（1）回顾性队列设计，样本来源于上海同济医院肝胆外科中心200例肝切除患者；（2）基于手术方式和肿瘤特征的1:1:1倾向性评分匹配（PSM），以均衡组间混杂因素；（3）肝功能指标的系列检测，即在术前、POD₃和POD₇测定ALT、AST等生化指标；（4）H&E染色组织学评估，由两名病理医师独立判断是否存在肝脂肪变性（>5%肝细胞含大泡性脂肪空泡）；（5）统计学分析，使用SPSS 26.0和R软件（4.5.2），采用Kruskal-Wallis检验、Friedman检验、Dunn检验及Bonferroni校正等方法进行组间比较。这些方法共同保证了研究结论的可靠性和可重复性。

研究人群

研究人员共筛选202例住院患者，排除2例年龄不符者后，200例纳入分析。其中N-VIO组136例、F-VIO组35例、M-VIO组29例。PSM后每组23例。该人群基线特征显示三组的手术方式和肿瘤类型存在显著差异，这是进行PSM的主要原因。

临床特征与实验室参数

在未匹配人群中，三组术前TBIL和DBIL总体存在统计学差异（p=0.02和p=0.01），但均在正常参考范围内。术后ALT水平在POD₃出现不同幅度升高，其中M-VIO组中位数最高（215.60 U/L），三组总体差异显著（p=0.009）；两两比较显示M-VIO组显著高于N-VIO组（p=0.006），而F-VIO与N-VIO、M-VIO之间无显著差异。到了POD₇，ALT水平基本恢复，组间差异无统计学意义。PSM后，POD₃的ALT和AST在组间均无显著差异（p=0.422和p=0.280），POD₇的ALT也无显著差异（p=0.156）。这提示早期观察到的肝损伤差异更可能与手术方式的不同有关，而非VIO次数本身。

脂肪变性对接受VIO患者术后IRI的影响

在经历VIO的患者中，脂肪变性患者POD₃和POD₇的ALT水平均显著高于非脂肪变性患者（p=0.026和p=0.006），POD₇的AST也显著升高（p=0.016）。脂肪变性患者术中出血量明显更大（583.33±340.68 mL vs 358.33±261.84 mL，p=0.045），但两组阻断次数无显著差异。为排除手术和麻醉的影响，研究人员进一步分析了未行VIO的亚组，结果显示脂肪变性患者与非脂肪变性患者的ALT在POD₃和POD₇均无显著差异（p=0.773和p=0.910）。由此得出，脂肪变性通过增加肝脏对缺血的敏感性来加重IRI，而不是通过增加出血或阻断次数。

讨论部分指出，本研究结果与既往认为阻断次数与肝损伤无显著关联的研究一致，进一步强调了外科技术策略对减少手术相关肝损伤的重要性。结合术后输血策略（当血红蛋白低于70 g/L或急性失血量超过总血容量20%时及时输血），研究排除了低血压导致的额外肝损伤，因此可将肝损伤的主要因素归因于脂肪变性和VIO。脂肪肝组织质地较脆，术中更易出血，但在无VIO患者中脂肪变性不增加出血，说明出血差异与手术操作相关。讨论还回顾了脂肪肝加重IRI的可能机制，包括巨噬细胞极化和炎症小体形成，并建议在脂肪肝患者中严格限制累积阻断时间和间歇次数，未来应探索辅助性肝保护策略。研究结论可翻译为：“总之，更明显的肝损伤更可能归因于手术方式的差异，而非VIO本身。VIO不会加重肝损伤和IRI。脂肪变性独立地加剧IRI，强调了在脂肪变性情况下需要更严格的阻断限制。因此，研究人员建议外科医生不必担心VIO造成额外肝损伤，在有指征时应实施VIO；但当遇到肝脂肪变性患者时，应更加谨慎地进行VIO。”