《Research and Reports in Urology》：Infertility Among Men Living with HIV in Sub-Sahara Africa; Bridging Evidence and Practice Gaps
摘要
引言：男性不育是全球不孕负担的重要组成部分，且在撒哈拉以南非洲（SSA）仍是一项未得到充分关注的生殖健康问题。随着抗逆转录病毒治疗（ART）的普及，男性HIV感染者的数量不断增加，这更加凸显了满足其生殖目标及生育相关需求的必要性。然而，在该地区，HIV、男性不育与生育保健可及性之间的交叉领域仍未得到充分描述。本综述考察了影响SSA男性HIV感染者（MLWH）不育管理的生物学、临床、社会文化、经济及卫生系统因素，并识别了证据与服务提供方面的关键差距。
方法：研究人员在PubMed、Scopus、Web of Science、Google Scholar和African Journals Online（AJOL）中进行了结构化文献检索，纳入2000年至2026年间发表的英文研究。纳入标准为涉及HIV背景下男性不育的研究，包括生物学、临床、社会文化、经济或卫生系统因素。研究人员先按标题和摘要进行筛选，随后进行全文评估。研究结果按主题进行综合，涵盖HIV及ART相关的生殖效应、诊断和治疗局限性、社会文化障碍、经济制约和卫生系统挑战。由于研究设计、人群、结局和背景存在较大异质性，研究人员采用叙述性方法对结果进行综合。
结果：本综述识别出相互作用的生物学、社会、经济和卫生系统因素，使SSA的MLWH不育管理趋于复杂。HIV感染与精液质量和生殖功能的改变相关，但研究结果存在异质性，且不能证明HIV或ART统一导致男性不育。关于ART的证据仍不一致，可能因治疗方案、治疗持续时间和研究人群而异，且来自当代方案的证据有限，SSA地区针对男性的纵向研究也较少。主要照护障碍包括：与HIV和不育相关的病耻感、对不育的性别化认知、男性在生殖保健中参与不足、HIV与生育服务碎片化、诊断和实验室能力不足、训练有素的医疗专业人员短缺、辅助生殖技术的可及性和可负担性有限，以及高额自付费用。政策整合不足进一步限制了对全面生育保健的可及性。
结论：SSA中MLWH的男性不育反映了相互作用的生物学和结构性挑战。现有证据不支持ART普遍损害男性生育能力的假设，而特定治疗方案的相关证据仍然有限。加强HIV与生殖健康服务的整合、提升诊断和劳动力能力、减少经济及病耻感相关障碍，并生成针对SSA男性的纵向证据，对于改善生殖保健和支持MLWH的生殖权利至关重要。
关键词：男性不育；HIV/AIDS；撒哈拉以南非洲；抗逆转录病毒治疗
一、引言（Introduction）
不孕症是全球重大公共卫生问题，约影响15%的育龄夫妇，男性因素约占近半数病例。临床上，不孕定义为规律无保护性生活12个月以上未能妊娠。在不孕负担沉重的地区，生育常与身份、社会地位和家庭延续紧密关联，因而带来深刻的心理、社会和经济后果。在撒哈拉以南非洲（SSA），不孕负担尤为突出，例如加纳男性不育估计约15–16%，乌干达全国不孕患病率约6.4%，且生育诊所研究中男性生殖异常负担显著。可预防的性传播感染（STIs）、生殖道感染及其他传染病是重要驱动因素，可导致生殖道梗阻、生精受损和慢性炎症。薄弱卫生系统、诊断设施不足、服务集中于城市，以及社会文化规范将生育视为婚姻根本期望、父权与男性气概紧密相连，进一步加重了影响。尽管男性因素贡献显著，文化常将责任归于女性，导致男性生殖健康被忽视。此外，SSA承受全球HIV负担的重要部分，抗逆转录病毒治疗（ART）的推广使许多男性HIV感染者（MLWH）生存期延长并产生生育愿望。HIV与男性不育关系复杂，涉及下丘脑–垂体–性腺轴改变、睾丸功能障碍、慢性免疫激活和氧化应激等机制，但高级HIV疾病伴随的机会性感染、炎症、营养缺乏等也可独立影响生殖功能，因此不能将生殖异常一律归因于HIV或ART。MLWH在获取生育照护时还面临服务碎片化、辅助生殖技术缺乏、提供者培训不足、HIV传播担忧及多重污名、经济制约等障碍。本综述旨在系统综合SSA中MLWH男性不育的负担、决定因素、临床表现和管理挑战。
二、方法（Methodology）
本综述采用叙述性综述设计，在PubMed、Scopus、Web of Science、Google Scholar和African Journals Online（AJOL）进行结构化检索，并辅以参考文献列表手动筛查，纳入2000年1月至2026年最终检索日期间发表的英文文献。纳入标准为涉及HIV背景下男性不育或男性生殖健康并探讨生物学、临床、社会文化、经济、伦理或卫生系统因素的研究。根据设计异质性，结果采用定性叙述综合而非统计合并。文献筛选和全文评估过程见图1（已省略）。
三、男性HIV感染者的分阶段临床评估（Staged Clinical Evaluation of Male Infertility Among Men Living with HIV）
评估应采用分阶段临床导向路径，而非要求所有患者接受广泛检查。HIV状态本身不能确立不育的存在或病因。初始评估包括：第1阶段，生殖和性史及体格检查，重点了解尝试妊娠时间、既往妊娠史、性功能、STIs史、睾丸外伤或手术史、用药、物质使用，以及HIV相关ART使用、病毒载量和免疫状态；第2阶段，初始精液分析，应至少采集一次合格样本并按质量控程序检测，异常时重复检测；第3阶段，靶向激素评估，当精子浓度低或缺失、睾丸异常或提示雄激素缺乏时检测血清睾酮和卵泡刺激素（FSH），必要时检测黄体生成素（LH）；第4阶段，感染相关检查，根据症状、暴露风险和本地流行病学选择STIs筛查、尿液或精液微生物学检查，但HIV感染本身不应作为常规检测指征；第5阶段，选择性影像和遗传评估，仅在病史、体检或精液发现提示结构性或梗阻性问题时进行阴囊或经直肠超声，遗传检测主要考虑无精子症或严重少精子症患者；第6阶段，整合解读与管理，需结合双方生殖健康，在维持病毒抑制和ART的同时制定个体化管理方案。这种分阶段路径有助于优先必要检查、减少不必要开支，并支持可及、以患者为中心的照护模式。
四、生物学和临床挑战（Biological and Clinical Challenges）
4.1 HIV对男性生育的影响（HIV-Related Effects on Male Fertility）
HIV感染对男性生殖功能产生直接和间接的有害效应，包括睾丸生精小管变性、血睾屏障破坏、支持细胞和间质细胞功能受损，导致临床或亚临床性腺功能减退。HIV感染者常见精子浓度降低（少精子症）、活力下降（弱精子症）和形态异常（畸形精子症）。病毒可存在于精液和睾丸组织，引起局部复制和免疫介导损伤。氧化应激增加、活性氧（ROS）过量生成和慢性免疫激活进一步损害精子DNA、脂质和蛋白质，并干扰下丘脑–垂体–性腺轴。机会性感染和共感染（如STIs、结核）可导致附睾梗阻、睾丸炎和生殖道慢性炎症。然而，不同研究结果不一，部分研究认为年龄和病毒载量而非ART类型或持续期与某些精液异常相关，因此现有证据支持HIV与部分男性生殖功能改变的关联，而非统一或必然的不育效应。
4.2 抗逆转录病毒治疗（ART）的意义（Antiretroviral Therapy (ART) Implications）
ART有效抑制病毒复制、恢复免疫功能并降低传播风险，为有生育意愿的MLWH提供更安全背景。然而，ART与男性生殖功能的关系复杂且证据不一致。一些研究报告特定药物暴露（如依非韦伦）与精子活力降低相关，但观察性设计不能确立因果；另一些研究未发现ART类型或持续期与精液质量独立相关。关于当代方案（如多替拉韦）的证据限于小样本短期研究，提示治疗可能伴随着某些精子活力改善，但无法得出确定性结论。某些核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）如齐多夫定和司他夫定与线粒体毒性相关，可能影响精子活力，但这些机制来自较老的药物，不应泛化至当代方案。病毒抑制与生育结局是相关但不同的指标：病毒抑制不保证精液参数正常，精液异常也不证明ART导致不育。临床评估应综合考虑精液发现、年龄、病史、共感染、内分泌状态和具体ART暴露，而不应断然归因于HIV或治疗。现有证据不足以支持当代ART普遍导致男性不育，不应因怀疑生育效应而擅自停用或更换ART，而应在维持病毒抑制的同时识别和处理可逆的生殖损害因素。
4.3 诊断能力有限（Limited Diagnostic Capacity）
男性不育的准确评估需精液分析、激素谱、微生物学、超声和遗传学检测等多学科方法，但SSA许多医疗机构的实验室基础设施严重不足，缺乏设备、试剂和培训人员，基本精液分析也常无法按国际标准实施。质量控制和标准化缺失影响结果可靠性。激素检测和分子遗传检测常不可及。诊断服务集中于城市三级医院和私立中心，造成农村居民地理和物流障碍。高额自付费用和缺乏保险覆盖导致完整诊断评估难以完成，常出现延迟、不完整或错误的诊断，并加重污名。
五、卫生系统和结构性挑战（Health System and Structural Challenges）
5.1 HIV和生殖健康服务的碎片化（Fragmentation of HIV and Reproductive Health Services）
SSA的HIV项目作为纵向干预，聚焦诊断、ART提供和传播预防，生殖健康服务则在不同框架中发展，导致平行服务体系。男性在ART诊所频繁接触提供者，但很少纳入生育意图或生育状态评估，错失早期咨询和安全受孕指导的机会。HIV诊所与生育专科之间缺乏转诊路径或转诊协调不良，导致患者流失和诊断延迟。许多HIV诊所未将结构化生育咨询纳入标准方案，原因包括提供者培训不足、时间限制和关于HIV感染者应避免生育的误解。咨询应个体化，基于病毒抑制状态、生育目标和双方生殖健康，而非仅依据HIV状态；暴露前预防（PrEP）可在必要时作为附加预防选择，但不应强制。持续病毒抑制下性传播风险极低，辅助生殖并非仅为预防传播所必需。服务整合缺失反映了政策层面缺乏针对MLWH生殖健康需求的指南，并强化了性别不平等。
5.2 辅助生殖技术（ARTs）可及性有限（Limited Availability of Assisted Reproductive Technologies）
SSA中辅助生殖技术（ARTs）如精子洗涤、宫腔内人工授精（IUI）和体外受精（IVF）的可及性严重受限。设施稀少，多数国家仅有少数功能中心，甚至完全没有。高级程序因技术复杂和生物安全顾虑而不一致提供。服务集中于城市，造成地理差异。经济不可及是另一个关键障碍，ART费用高昂且很少被公共卫生保险覆盖，只有经济富裕者能够负担。监管和政策框架不完善，感染控制担忧可能使设施不愿为MLWH提供服务。缺乏安全受孕选择时，夫妇可能进行无保护的性交，增加HIV传播风险。解决需投资基础设施、劳动力、政策制定和补贴。
5.3 劳动力约束（Workforce Constraints）
全面生育照护需要男科医生、生殖内分泌学家、泌尿科医师、胚胎学家、实验室科学家和HIV/生殖健康交叉培训人员，但SSA严重短缺这些专科人员。医学培训对男科学重视不足，导致男性生殖问题常由全科医师或妇科医生处理，造成漏诊和误诊。实验室人员缺乏生殖实验室技术培训，影响诊断质量和可靠性。HIV服务提供者缺乏生殖健康咨询培训，常未讨论生育意愿和安全受孕策略。脑流失、薪酬不足、缺乏职业发展和城乡分布不均进一步加剧短缺。解决需投资教育、专业课程开发和整合生育咨询培训。
六、社会文化和行为挑战（Socio-Cultural and Behavioral Challenges）
6.1 污名和男性气概规范（Stigma and Masculinity Norms）
在SSA社会中，男性气概与生殖能力紧密相连，父权被视为社会义务。男性不育偏离性别角色，带来严重污名。MLWH面临HIV和不育双重污名，强化心理和社会脆弱性。文化期望导致男性否认不育，将其视为软弱，延迟寻求评估。男性普遍医疗寻求行为低于女性，且生殖健康诊所常被感知为女性空间，阻碍男性参与。污名和心理压力导致羞耻、焦虑、抑郁、自尊下降和人际关系紧张。不育常被误解为性无能，进一步加剧污名。HIV污名也导致害怕披露、歧视和不愿检测或讨论生育意图。
6.2 性别动态和归咎（Gender Dynamics and Blame）
尽管男性因素贡献显著，社会文化常将不育责任归于女性。女性更可能接受反复和侵入性诊断，男性伴侣则未受评估。这种性别偏见导致男性因素诊断延迟，并可能使女性接受不必要干预。因果责任的归属可导致双方冲突、情感疏离，甚至婚姻破裂。当男性不育被发现时，可能挑战既有性别规范，引发羞耻和否认。将不育视为女性问题限制了关于男性生殖健康的公开对话，阻碍男性参与。
6.3 低健康寻求行为（Low Health-Seeking Behavior）
男性在SSA普遍较少利用卫生服务，这与男性应自我依赖和坚强的文化期望有关。害怕被贴上不育、HIV阳性或性无能标签，以及担忧保密性和意外披露，成为求医的主要障碍。男性对男性不育的认知和知识不足，生殖健康教育常以女性为主要对象，误解（如不育主要是女性问题、男性生育力理所当然）降低了寻求评估的意愿。延迟就诊使不可逆的不育病因失去早期干预机会，在HIV背景下也增加传播风险。
七、经济障碍（Economic Barriers）
7.1 生育服务成本（Cost of Fertility Services）
SSA的不育服务以自付费用为主要筹资方式，精液分析、激素谱、影像、专科咨询和辅助生殖的累计费用常超出家庭经济能力。国家健康保险常将不育排除在覆盖范围之外，政策未将其视为优先公共卫生条件，因此生育照护成为私人领域，仅有高收入者可获得。缺乏财务保护导致低收人群延迟就诊、评估不完整或完全放弃治疗，甚至转向未经证实的传统疗法。
7.2 贫困和可及性不平等（Poverty and Access Inequities）
社会经济劣势限制获取集中于城市的专业服务。农村居民面临长途旅行、交通不便、费用和时间损失。贫困也限制承担高级诊断和治疗（如IVF、ICSI）的能力，且无法获得补贴或保险。MLWH还需同时承担终身ART和生育照护的双重财政负担，往往被迫优先满足基本生存需求。贫困与低教育、低健康素养和有限服务认知相关，进一步减少早期就诊和参与。
八、伦理和政策挑战（Ethical and Policy Challenges）
8.1 生殖权利和咨询差距（Reproductive Rights and Counseling Gaps）
MLWH的生殖权利受到咨询不足的制约。关于安全受孕策略（如持续病毒抑制、病毒控制期间同房、伴侣使用PrEP、精子处理）的信息常未在常规照护中提供，使夫妇面临不必要的传播风险。生育力保存咨询极少纳入HIV标准方案，如精子冷冻或早期生育评估，可能造成生育潜力的不可逆丧失。全面的生殖选项信息有限，强化了HIV感染者无法或不应生育的误解。信息不足损害了知情决策和生殖自主权。
8.2 政策整合缺乏（Lack of Policy Integration）
多数SSA国家缺乏将HIV照护与生育服务正式整合的政策。HIV项目是垂直疾病专项干预，生育服务则位于妇科或生殖健康单位，政策层面分离导致服务碎片化。男性不育在国家健康议程中优先度低，政策集中于孕产妇保健、女性计划生育和HIV母婴传播预防，缺乏针对男性不育诊断和管理的专门政策指导。也没有制定MLWH不育管理的标准化国家或区域指南，导致临床实践不一致，并限制问责。政策缺失使服务资金不足、资源匮乏，难以建立培训和监测系统。
九、心理和社会影响（Psychological and Social Impacts）
HIV感染和男性不育共存造成深刻的心理和社会负担。男性常经历抑郁和焦虑，源于对生育未来的不确定、害怕社会评判和未能履行男性角色。持续的心理压力可表现为情感退缩、睡眠障碍和生活质量下降。不育被内化为个人缺陷，导致羞耻、内疚和自卑。HIV进一步加重这一效应。无法生育可引发夫妻冲突、情感疏离，甚至离婚或引入多配偶关系以追求生育。社区层面，受影响男性可能被社会排斥，失去尊重、继承权和领导角色，HIV污名加剧排斥，导致社交退缩和孤立。因此，需要整合心理社会支持、污名减少策略和社区支持系统。
十、未来方向和推荐（Future Directions and Recommendations）
10.1 服务整合（Integration of Services）
将生育筛查和咨询系统纳入常规HIV照护，利用ART诊所作为稳定接触点，早期识别生育问题并提供结构化咨询。建立多学科生殖健康诊所，汇集HIV专家、男科医生、泌尿科医生、生殖内分泌学家、实验室科学家和心理健康专业人员，在同一框架下提供综合照护。整合模型减少多次就诊，提高可及性和连续性，并更有效利用现有HIV基础设施。
10.2 能力建设（Capacity Building）
培训医务人员在男科和HIV共同管理方面的能力，在本科、研究生和在职课程中增强男性生殖健康内容，并将生育咨询能力纳入HIV培训。同时加强实验室基础设施，投资现代设备、试剂供应和维护，培训实验室人员遵循质量控制程序和操作标准，建立标准操作程序、外部质量评估和定期监督制度。
10.3 社区参与和教育（Community Engagement and Education）
通过文化敏感的社区干预减少HIV和不育污名，包括社区对话、公共倡导活动和与宗教领袖及传统权威合作。促进男性参与生殖健康，将生殖健康重新定位为伴侣共同责任，开展男性专项健康教育和同伴支持小组。利用社区健康平台（如HIV支持小组和社区卫生工作者项目）提供教育、转介和支持。
10.4 政策发展（Policy Development）
制定MLWH不育管理的国家标准指南，提供评估、诊断、安全受孕和辅助生殖使用的循证建议。将生育服务纳入国家健康保险和公共筹资，通过补贴、公私伙伴关系和将成本效益高的生育干预纳入初级卫生保健来实现财务保护。政策制定需多部门合作，确保相关性和实施可行性。
10.5 研究优先（Research Priorities）
研究ART对男性生育的长期效应，区分不同药物种类、治疗持续时间对生精、精液质量和激素调节的影响，需纵向研究区分HIV感染本身与ART的效应。开发适合资源有限环境的低成本生育技术，包括可负担诊断工具和简化精子处理技术，探索去中心化照护模式。研究社会文化决定因素对男性健康寻求行为的影响，采用定性和混合方法揭示污名、性别规范和信仰系统的作用。加强当地研究能力和区域合作。
十一、本综述的局限性（Limitations of the Review）
本综述采用叙述性设计，而非系统性综述，其检索可重复性、全面识别研究和正式偏倚风险评估方面存在局限。纳入研究在设计、样本量、HIV疾病状态、ART暴露和不育定义方面高度异质，精液参数、激素或临床结局不能互换。文献检索限于英文出版物，可能遗漏法语和葡萄牙语地区的研究，造成语言选择偏倚。SSA中针对MLWH的原始研究有限，部分生物和临床发现来自区域外，需谨慎外推。现有证据难以区分HIV本身与晚期疾病、炎症、共感染和生活方式的影响。ART关联需区别药物效应与感染效应，老年药物证据不能推广至当代方案。不同地区生育服务可及性和组织差异大，提出的分阶段路径应视为需因地制宜的框架。
十二、结论（Conclusion）
本综述强调，SSA中MLWH的男性不育管理受相互关联的生物学、社会文化、经济和卫生系统障碍制约。HIV相关炎症、内分泌紊乱和共感染可能损害生殖功能，但特定ART方案对男性生育的影响仍不确定。关于精液质量和生殖激素的证据不一致，不应将ART的潜在效应视为普遍后果。相比之下，污名、经济制约、诊断能力不足、HIV与生殖服务碎片化以及人员短缺是持续性障碍。将生育照护纳入常规HIV服务对于在维持病毒抑制益处的同时满足生殖需求至关重要。目前缺乏来自SSA的男性专项研究，尤其是结合当代ART方案、精液质量、生殖激素和实际妊娠及活产结局的纵向数据。改进证据基础并承认生育需求是HIV照护的一部分，对于支持生殖自主、公平服务和MLWH及其伴侣的生活质量至关重要。
