《Critical Care and Resuscitation》：Components of institution-free days as a composite outcome after critical illness: A retrospective cohort study
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目的：描述重症监护病房（intensive care unit, ICU）入院后机构外天数（institution-free days, IFD）的组成部分，并评估365 d内不同入院类别间IFD的分布。
设计：多中心、回顾性队列研究。
场所：2017年至20
目的：描述重症监护病房（intensive care unit, ICU）入院后机构外天数（institution-free days, IFD）的组成部分，并评估365 d内不同入院类别间IFD的分布。
设计：多中心、回顾性队列研究。
场所：2017年至2020年昆士兰州12个ICU收治的成人患者（年龄≥18岁）。
主要结局指标：IFD是基于存活且无医疗机构暴露天数定义的主要复合结局，其计算方法为365减去医疗机构暴露的总天数。研究人员在四个预先设定的亚组（诊断类别、合并症组、年龄四分位数和居住地区偏远程度）中评估了IFD及其组成部分的分布。
结果：共分析了44 541例ICU入院，其中内科、择期手术和非择期手术入院分别为19 706例（44.2%）、17 488例（39.2%）和7 347例（16.5%）。择期手术患者的中位IFD高于非择期手术和内科入院（348 d [四分位距（interquartile range, IQR）：330–355] vs. 330 [IQR：267–349] d vs. 325 [IQR：185–349] d）。医院再入院天数是IFD的主要贡献者，60.4%的幸存者在365 d内至少经历一次医院再入院日。非择期手术入院的平均医院再入院天数高于择期手术和内科入院（18.5 [标准差（standard deviation, SD）：18.4] vs. 13.9 [SD：15.9] vs. 16.1 [SD：19.2] d）。
结论：医院再入院天数是机构天数的主要贡献者，也是ICU幸存者IFD降低的主要驱动因素。内科ICU入院的IFD最低，其次为非择期手术和择期手术患者。
危重症患者入住重症监护病房（intensive care unit, ICU）后，不仅面临急性期高死亡风险，存活者还常承受长期健康损害，导致持续的医疗资源消耗。传统上，死亡率是ICU研究中最常用的结局指标，但随着救治水平提高，死亡率逐渐下降，随机对照试验（randomised controlled trial, RCT）为检出差异所需样本量越来越大。因此，近三十年来研究者越来越多地采用复合结局指标，如呼吸机-free days、血管加压药-free days、器官衰竭-free days等，以增强统计效能和患者中心性。然而，这些指标定义异质性大、随访期短，且未充分涵盖患者出院后的长期经历。为弥补这一缺口，研究人员先前提出了“机构外天数”（institution-free days, IFD），将其定义为随访期内存活且无任何医疗机构暴露的天数，以整合生存状态和医疗负担。本研究旨在详细分解IFD的组成部分，并比较不同入院类型（内科、择期手术、非择期手术）患者在365 d内的IFD分布，为未来临床研究及卫生监测提供参考依据。
研究人员开展了一项多中心回顾性队列研究，纳入2017年1月1日至2020年12月31日澳大利亚昆士兰州12个公立医院ICU的44 541例成人首次ICU入院患者，覆盖该州约90%的公立成人ICU容量。数据来源包括澳新重症监护学会结局与资源评估中心（ANZICS CORE）成人患者数据库、昆士兰医院入院患者数据库（基于ICD-10-AM编码）及昆士兰死亡登记处。IFD定义为365 d减去各类医疗机构暴露总天数；若指数住院期间死亡，则IFD为0。研究人员采用描述性统计（均数、标准差、中位数、四分位距）、直方图与核密度分布可视化，并按照预先设定的亚组（诊断类别、合并症组、年龄四分位数、居住偏远程度）进行分析；同时将IFD与“存活且出院至第365天”（days alive and out of hospital, DAOH-365）进行Spearman相关性和Bland-Altman一致性评价。
**患者特征**：共纳入44 541例ICU入院，其中内科19 706例（44.2%）、择期手术17 488例（39.2%）、非择期手术7 347例（16.5%）。内科患者年龄中位数为57.5岁，急性生理与慢性健康评估III（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation III, APACHE III）评分中位数最高（59），365 d存活率最低（75.8%）；择期手术患者365 d存活率最高（95.0%）。整个队列中最常见合并症为糖尿病（24.4%）。
**机构外天数按入院状态和合并症分布**：择期手术患者的中位IFD最高（348 d [IQR: 330–355]），非择期手术为330 d [IQR: 267–349]，内科为325 d [IQR: 185–349]。IFD分布呈双峰且右偏，左侧峰主要由院内死亡造成，内科组最为突出。在所有合并症中，终末期肾病患者的中位IFD最低，非择期手术组尤为显著（192.5 d）。随着Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）四分位和年龄四分位的升高，IFD逐步降低。
**主要结局：IFD的组成部分**：医院再入院天数是IFD最主要的构成成分，60.4%的幸存者在365 d内至少经历一次医院再入院日。非择期手术入院的平均医院再入院天数最高（18.5 d [SD: 18.4]），其次为内科（16.1 d [SD: 19.2]）和择期手术（13.9 d [SD: 15.9]）。急诊再入院日是第二常见组成部分，13.1%的幸存者至少经历一次，其中内科比例最高（16.4%）。其他成分如住院康复（12.6%）、缓和医疗（2.1%）、精神健康（3.2%）、透析（1.9%）、化疗（2.1%）及门诊康复（1.1%）占比较小。
**预先设定的亚组分析**：在预先设定的亚组中，医院再入院日仍是各亚组最常见的IFD组成成分。内科入院中，脓毒症是最常见诊断（n=3 596），血液系统疾病患者中位IFD最低（256 d [IQR: 0–324]）且平均再入院天数最高（17.9 d）。外科入院中，心血管疾病最常见（n=10 299），创伤患者中位IFD最低（309 d [IQR: 249–340]）。老年内科患者（>71.4岁）中位IFD最低（298 d [IQR: 0–342]）。居住偏远程度对IFD的影响相对较小。
**IFD与DAOH-365的比较**：IFD与DAOH-365呈强正相关（Spearman相关系数r=0.91）。Bland-Altman图显示特征性“蝶形”分布，在极端值（早期死亡或极少机构暴露）处两者一致性最佳，中间区域差异最大。DAOH-365在所有患者中均≥IFD-365，中位差异为4 d（95%在0–78 d），表明DAOH-365在择期手术患者中与IFD接近，但可能低估内科和非择期手术患者的机构负担。不同入院类型间平均偏差差异有统计学意义（p<0.001）。
讨论强调，ICU幸存者出院后的医疗负担显著，医院再入院是主要来源，与既往文献报道一致。IFD是一种可常规计算、低成本、以患者为中心的复合结局，适合用于临床注册和基准报告。但其双峰分布对传统统计学方法提出了挑战，未来需采用零膨胀等专用模型。研究的主要优势为大型无选择性队列和数据库链接；局限性包括行政数据未涵盖州外或社区医疗服务、仅记录实际发生的医疗接触、排除4所ICU以及COVID-19可能影响2020年医疗服务利用等。此外，IFD对所有机构日同等加权，未区分临床目的或严重程度，且可能出现“死亡患者因有社区时间而获得更高IFD”的反直觉情况，这是复合结局的固有取舍。
结论：IFD是一种利用常规收集数据整合生存和ICU后医疗利用的实用复合结局，为评估日益增加的ICU幸存者结局提供了有意义框架，同时避免了回忆偏倚。医院再入院在ICU幸存者中极为普遍，是机构天数的主要贡献者，也是IFD降低的主要驱动因素。
