《Current Problems in Surgery》：Resection and Reconstruction of Scalp Metastases: A Literature Review
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背景：源自恶性肿瘤的头皮转移瘤相对罕见，其出现标志着疾病进展及预后不良。恶性头皮转移瘤显著损害患者的生活质量，并导致愈合效果不佳。手术切除后通常需要进行创面重建。
综述：转移性病灶最常位于额部及顶部区域，其次为颞部与枕部区域。头皮由五层解剖结构构成，切除深度
背景：源自恶性肿瘤的头皮转移瘤相对罕见，其出现标志着疾病进展及预后不良。恶性头皮转移瘤显著损害患者的生活质量，并导致愈合效果不佳。手术切除后通常需要进行创面重建。
综述：转移性病灶最常位于额部及顶部区域，其次为颞部与枕部区域。头皮由五层解剖结构构成，切除深度应根据肿瘤侵犯范围决定。在肿瘤切除并确认切缘阴性后，须考虑创面闭合策略，包括二期愈合、一期直接缝合、全厚皮片移植（full-thickness skin grafting）、中厚皮片移植（split-thickness skin grafting, STSG）、局部皮瓣或游离皮瓣重建。
临床考量：头皮重建手术方式的选择应基于头皮缺损的大小及下方骨骼的受累情况。多种个体因素（如头皮松弛度、既往手术史或缺损位置）均会影响重建方法的选择。任何重建手术的首要目标都是确保暴露的颅骨外皮质层获得充分覆盖。
结论：二期愈合、一期直接缝合、全厚皮片移植、中厚皮片移植、局部皮瓣或游离皮瓣等手术方式，在适当应用于合适创面时，均可有效满足治疗与美学需求。
头皮转移瘤是指原发于其他部位的恶性肿瘤经血行或淋巴途径转移至头皮所形成的继发性病灶。头皮肿瘤在临床上相对罕见，仅占所有皮肤肿瘤的2%，但在头皮肿瘤中转移性病变的比例可达12.8%，而孤立性头皮转移瘤则极为少见。转移灶最常位于额部及顶部区域，其次为颞部与枕部区域。乳腺癌是头皮转移瘤中最常见的原发恶性肿瘤，占比达到7.84%至24%。头皮转移灶可出现疼痛、溃疡、出血、脱发及外观畸形等症状，中位生存期在诊断后仅为4个月，1年死亡率高达75%。由于恶性头皮转移瘤显著影响患者生活质量且愈合效果差，手术切除后的创面修复成为治疗的关键环节。本文旨在系统综述头皮转移瘤切除与重建的相关策略，为临床手术决策提供参考依据。
研究人员从肿瘤切除、缺损修复和围手术期管理等方面，全面梳理了头皮转移瘤外科治疗的相关文献。在肿瘤切除原则上，研究人员强调根据头皮解剖层次和肿瘤侵犯深度制定个体化切除方案。头皮由皮肤、皮下组织、帽状腱膜、疏松蜂窝组织和骨膜五层结构组成。浅表肿瘤应在毛囊隆起上方切除，以保留毛发再生能力；深部浸润肿瘤需切除至帽状腱膜甚至骨膜；骨膜浸润时需钻除外皮质骨，镜下骨侵犯则采用氧化铝磨头磨除；明显骨侵犯在颞部和顶区可单独切除外板，额区因缺乏板障空间则需全层骨切除；肿瘤侵犯颅内时需切除受累骨组织及脑膜。在缺损修复策略中，重建方式的选择主要依据缺损大小和深部组织暴露程度，同时考虑头皮松弛度、既往手术史及缺损位置等个体因素。该综述主要采用文献回顾与整合分析的技术方法，对已发表的头皮转移瘤切除重建相关研究进行系统梳理和总结归纳，重点关注解剖层次与缺损修复技术之间的对应关系。
关于肿瘤切除，研究人员指出转移灶的分布具有明显的区域倾向性，前额和顶部区域最为常见。基于头皮的层状解剖结构，切除深度需要与肿瘤浸润层次精准匹配。对于无骨膜覆盖的广泛缺损，暴露的骨皮质存在干性坏死风险，因此任何重建手术的首要目标均为充分覆盖暴露的颅骨外板。对于中等大小（宽度2至5厘米）及更大的缺损，由于周围软组织紧张、软组织储备不足、真皮层脆弱以及帽状腱膜和／或骨膜缺失，重建难度显著增加。
在二期愈合方面，对于无骨膜覆盖的广泛头皮缺损，可行部分皮质骨磨除以促进肉芽组织形成从而实现二期愈合。创面愈合时间与创面面积呈对数关系，骨面肉芽组织覆盖所需时间为骨宽度的两倍，软组织创面上皮化所需时间为创面宽度的三倍。保留软组织的小创面平均愈合约6周，而伴骨暴露的大创面因需肉芽组织填充缺损后再行上皮细胞迁移，平均愈合约13周。若数周内肉芽组织未能形成，可行浅表皮质磨损促进生长。在计划二期愈合时，需进行术前沟通、最大限度保留骨膜和术后保持创面覆盖和湿润。当骨膜需切除时，可应用人工创面基质、肉芽组织瓣或截骨术促进肉芽生长。
关于一期修复，小于2厘米的小缺损通常可直接缝合。当切口较大较深时，可采用S形切口减轻组织张力。2至5厘米的中等缺损一般无法直接闭合，需根据组织位置、大小和松弛度选择替代方案。旋转皮瓣适用于头皮松弛度极低的情况，具有技术简单、可提供可靠覆盖的优势，但头皮特有的凸面解剖要求设计更长的皮瓣。枕部头皮因中等皮肤松弛度和有利的颈部解剖结构，常用单旋转皮瓣，但较大缺损时需延长皮瓣弧长，易导致蒂部狭窄和血供受损。颞顶部缺损重建时对组织量要求较高，可选用双侧旋转皮瓣，两个相对皮瓣同向旋转约180°以Z成形方式缝合；双斧头皮瓣（V-Y型闭合）也常用于额颞部及顶部缺损，中央蒂血供丰富且更靠近皮瓣前缘，与推进皮瓣相比可承受更长的切口和更大的闭合张力。三旋转皮瓣和风车皮瓣用于头皮顶部缺损，能调动大量血供良好的组织，但对灌注管理要求高，且出血和神经损伤风险显著增加。前额中部及额颞部缺损修复需考虑疤痕最小化和隐蔽性，O-T皮瓣向中线相反方向推进，将O形缺损转化为T形疤痕，具有降低疤痕形成达25%等优势；H形皮瓣适用于大于2厘米的前部头皮或额部缺损，使用双侧相对矩形推进皮瓣，切口平行排列与额部皮肤张力线吻合。Pacman皮瓣是改良的V-Y推进皮瓣，由推进岛状皮瓣和两个类似下颌闭合的旋转瓣组成，双重运动可从多方向分布张力。单侧或双侧桥式皮瓣适用于中等大小缺损，先将缺损重塑为长宽比3∶1的椭圆形，在组织松弛度较大侧做辅助切口推进皮瓣缝合。当推进或旋转操作不可行时，可选用带皮瓣联合中厚皮片移植（STSG），单侧或双侧旗帜皮瓣配合STSG适用于头皮顶部、枕部、颞部和额部缺损，STSG通常取自大腿前侧，具有易于采集、可用面积大和代谢需求低等优势。对于血管供应无法保障的情况可选择完全STSG覆盖；当缺损面积过大时，则需要采用显微外科血管吻合的游离组织移植，前臂桡侧皮瓣因血管蒂较长可延伸至颈部而适用于小型且薄的缺损，而大腿前外侧或背阔肌游离皮瓣适用于大缺损。
在讨论部分中，研究人员强调了头皮转移瘤在类型、大小、位置和侵犯深度方面的异质性决定了个体化重建计划的重要性。头皮松弛度、既往手术史、患者年龄等多种因素均影响重建方法的选择，美学目标则集中于维持正常颅骨轮廓、提供健康组织覆盖以及促进毛发生长。手术难度在于肿瘤安全切缘与充分重建之间的平衡。彻底清创是修复复杂头皮缺损的关键，而非缺损大小或皮瓣类型。术中冰冻切片用于评估切缘受累情况，推荐最小切缘为皮肤至少2厘米、骨组织至少5毫米。值得注意的是，头皮边缘血供充足，但顶部区域血供显著减弱，仅存稀疏血管网络。当广泛切除导致骨膜缺损和骨暴露时，筋膜或骨膜瓣联合STSG技术可在暴露骨面上建立血供丰富的受床，为大面积头皮缺损提供即时闭合方案。对于明显骨缺损，延迟颅骨成形术较即刻重建具有更低的并发症发生率，因此在无硬脑膜受累证据时，真皮替代物联合二期皮肤移植和颅骨成形术可能为最优选择；而若需行硬脑膜切除，则应采用筋膜皮瓣覆盖缺损。组织扩张器因需数周时间而不适合恶性肿瘤的即时手术，主要作为稳定重建后改善美观的二期治疗手段。
研究结论表明，二期愈合、一期直接缝合、全厚皮片移植、中厚皮片移植、局部皮瓣或游离皮瓣等手术方式，在正确选择适应证并应用于合适创面时，能够有效满足头皮转移瘤切除后的治疗与美学需求。这一结论为临床实践中根据个体情况制定合理的头皮重建策略提供了系统参考框架。
