经软骨膜入路的改良胸腹神经阻滞（M-TAPA）与腹横肌平面阻滞（TAP）对腹腔镜胆囊切除术后恢复和镇痛影响的随机对照试验

《Current Problems in Surgery》：Comparison of Postoperative Recovery and Analgesia Between TAP and M-TAPA Blocks in Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Controlled Trial

　　

目的：比较腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞与经软骨膜入路的改良胸腹神经阻滞（modified thoracoabdominal nerve block through a perichondrial approach，M-TAPA）对腹腔镜胆囊切除术患者术后恢复和镇痛结局的影响。研究设计：随机对照试验。地点和持续时间：土耳其Sivas Medicana医院，2024年11月至2025年1月。方法：40例在全身麻醉下接受腹腔镜胆囊切除术的患者被随机分配至TAP组（n=20）或M-TAPA组（n=20）。使用0.25%布比卡因（总容量40 mL）实施双侧超声引导阻滞。主要结局为术后24小时恢复质量-15（Quality of Recovery-15，QoR-15）评分。次要结局包括术后疼痛评分（数字评定量表，Numerical Rating Scale，NRS）及24小时内阿片类药物总消耗量。结果：与TAP组相比，M-TAPA组24小时QoR-15评分显著更高（p=0.002），效应量大（Cohen’s d=1.09；95% CI：0.43–1.75），表明具有临床意义的改善。两组术后疼痛评分或阿片类药物总消耗量未见统计学显著差异。结论：与TAP阻滞相比，M-TAPA阻滞与术后恢复改善相关，表现为更高的QoR-15评分。然而，术后疼痛评分或阿片类药物消耗量未见显著差异。由于该研究未针对次要结局差异进行效能设计，这些发现应谨慎解释。

研究背景方面，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已广泛用于胆囊结石、息肉、胆囊炎及胆囊恶性肿瘤等胆囊疾病，因微创、术后疼痛较轻、住院时间较短和恢复改善而较大程度取代开腹胆囊切除术。尽管LC疼痛较开腹手术轻，但患者术后仍常出现疼痛，尤其在术后24–72小时内，需要有效镇痛管理。药物和区域麻醉技术均用于控制术后疼痛，筋膜平面阻滞因有效性和安全性较好而日益受关注。TAP阻滞作用于腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜平面，该处含胸腰神经（T₆–L₁），可提供前腹壁躯体镇痛；M-TAPA则通过在肋软骨水平、约第9–10肋处软骨膜下注射局麻药，使局麻药扩散至胸腹神经前支和侧支，可能获得更宽皮节覆盖（T₄–L₁）并改善上腹部手术镇痛。原文指出，尽管TAP和M-TAPA均被证明有效，但二者对LC术后恢复、疼痛评分和阿片类药物消耗影响的比较证据仍有限，因此研究人员开展本项比较研究。

研究人员开展了一项单中心、前瞻性、随机、双盲、平行组、优效性试验，1:1分配，地点为土耳其Sivas Medicana医院，时间为2024年11月至2025年1月，遵循CONSORT 2010。纳入24–84岁、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）体能状态I–III、拟行择期LC的成人患者；排除凝血功能障碍、注射部位感染、使用抗凝治疗、已知局麻药过敏、中转开腹、血流动力学不稳定及不能配合术后疼痛评估者。40例患者随机分为M-TAPA组和TAP组各20例，使用计算机生成随机序列，采用顺序编号、不透明、密封信封进行分配隐藏；患者、外科医师、术后护理人员和负责术后结局评估的麻醉医师设盲，实施阻滞的麻醉医师因干预性质无法设盲但不参与术后数据收集和结局评估。所有阻滞在全身麻醉诱导后、手术开始前严格无菌条件下完成；M-TAPA组在第9–10肋软骨水平双侧超声引导下以平面内技术进针至软骨膜下，水分离确认后每侧注射20 mL 0.25%布比卡因（总量40 mL）；TAP组在腋中线肋缘与髂嵴之间以同样探头和穿刺针进针至腹内斜肌与腹横肌间筋膜平面，水分离确认后每侧注射20 mL 0.25%布比卡因（总量40 mL）。所有操作由同一名经验丰富的麻醉医师完成。围术期采用标准化方案：同一手术团队四孔法LC，气腹压12 mmHg；术毕前静脉给予对乙酰氨基酚1 g和右酮洛芬50 mg；术中阿片类药物按体重和临床需要标准化给予；不常规预防性给予止吐药，术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）按临床需要监测处理；除研究阻滞外不使用其他区域麻醉或局麻药浸润；术后NRS≥4时给予静脉曲马多50 mg补救镇痛，24小时随访期间不使用其他非方案镇痛药。主要结局为术后24小时QoR-15评分，总分0–150，分数越高恢复越好。次要结局包括麻醉后监护室（post-anesthesia care unit，PACU）及术后1、6、12、18、24小时静息和运动NRS疼痛评分；24小时内阿片类药物总消耗量，以吗啡毫克当量（morphine milligram equivalents，MME）表示，按100 mg曲马多=10 mg吗啡当量换算；术后不良反应包括恶心、呕吐和瘙痒；阻滞相关并发症包括局麻药全身毒性（local anesthetic systemic toxicity，LAST）、血管穿刺、气胸、血肿和神经损伤。临床意义采用预设最小临床重要差异（Minimum Clinically Important Difference，MCID）阈值评价，QoR-15为8分，NRS为1.5分。样本量基于24小时QoR-15，使用G*Power软件并参考既往研究，先验效能分析显示每组至少18例、总N=36可在大效应量（Cohen’s d=0.95）、80%效能和双侧显著性水平0.05下检出差异；考虑脱落和非参数检验效率降低，共纳入40例（每组20例）。研究未专门针对次要结局差异进行效能设计。统计分析使用SPSS 25.0；连续变量正态性以Shapiro–Wilk检验评估，多数连续变量非正态，组间比较采用Mann–Whitney U检验；分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验；连续数据以中位数（四分位距，IQR）表示，关键组间比较报告95%置信区间；重复NRS测量采用混合设计方差分析评价时间、组别及时间×组别交互效应，Mauchly检验评估球形性，违反时采用Greenhouse–Geisser校正；次要结局多重比较采用Benjamini–Hochberg法校正p值，事后两两比较采用Bonferroni校正；效应量报告为Cohen’s d及95%置信区间和偏eta平方（ηp²）；双侧p<0.05为统计学显著。

研究结果如下。基线特征：共40例纳入最终分析，每组20例，随机后无排除或失访；性别和体质指数存在轻微不平衡，但原文认为临床可忽略且可能归因于样本量有限；人口学和临床基本特征两组可比，年龄和ASA分级标准化均数差（standardized mean difference，SMD）<0.2，BMI和性别SMD相对较高但原文认为临床可比，未预期对主要结局产生显著混杂。主要结局：恢复质量（QoR-15）：术后24小时M-TAPA组QoR-15评分显著高于TAP组（中位数150 vs. 142，p=0.002），效应量大（Cohen’s d=1.09；95% CI：0.43–1.75），中位数差8分达到预设MCID阈值，原文认为具有临床意义。次要结局：术后疼痛（NRS）：M-TAPA组与TAP组在任何评估间隔疼痛评分均无显著差异（p>0.05）；术后1小时M-TAPA组疼痛评分较低（p=0.053），但未达统计学显著，应谨慎解释；Benjamini–Hochberg校正后各时间点仍无显著差异；组间疼痛评分差异未超过预设MCID阈值1.5分。阿片类药物消耗：24小时内总阿片消耗量两组相似，换算为MME后无统计学显著差异；M-TAPA组数值较低但未达显著，原文强调样本量有限且研究主要聚焦主要结局，应谨慎解释。不良事件：两组均未观察到阻滞相关并发症，包括LAST、血管穿刺、气胸、血肿或神经损伤；恶心、呕吐和瘙痒发生率相似，无统计学显著差异；无方案偏离记录。疼痛评分纵向分析：混合设计方差分析显示时间主效应显著（F(2.986,113.468)=227.80，p<0.001，ηp²=0.857），提示两组疼痛评分随时间变化；时间×组别交互效应显著（F(2.986,113.468)=3.467，p=0.019，ηp²=0.084），提示疼痛评分随时间变化模式两组不同；但事后分析未发现各具体时间点组间差异有统计学显著。其他次要结局：恶心、呕吐、瘙痒等术后不良反应无显著组间差异；总体而言，校正多重比较后次要结局未见显著组间差异。

讨论部分总结：LC术后躯体痛来自腹壁切口及穿刺器穿过皮肤、肌肉和筋膜，内脏痛来自胆囊床炎症和腹膜刺激；对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和阿片类药物常用于术后疼痛管理，区域麻醉技术已成为多模式镇痛策略的重要组成部分。TAP阻滞通过将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌间筋膜平面阻断T₆–L₁胸腰神经前支，提供有效躯体镇痛，已在儿童腹股沟疝修补、阑尾切除、腹部子宫切除、前列腺切除、创伤患者及腹腔镜结直肠手术中显示减少术后疼痛和镇痛消耗；但TAP可能对内脏镇痛不足，促使M-TAPA等技术发展。TAP相关并发症包括器官损伤、血肿和短暂神经麻痹，需仔细评估、超声引导和安全注射；本研究中所有阻滞均由经验丰富麻醉医师在超声引导下完成，两组均无阻滞相关并发症。M-TAPA通过靶向胸腹神经前支和侧支实现更宽皮节扩散（T₄–L₁），尸体研究显示局麻药分布更广，但本研究未评估皮节扩散，其机制基于既往解剖发现而非直接临床证据。既往研究报道M-TAPA具有较好镇痛效果，包括减少术后阿片消耗，并较局部浸润更有效；与其他区域技术比较结果不一，部分研究提示上腹部手术因神经覆盖更广而镇痛更佳。本研究中，M-TAPA组QoR-15显著更高且差异具有临床意义，原文认为这表明M-TAPA与术后恢复改善相关；QoR-15反映身体舒适、情绪状态和功能能力等多个恢复维度，可能提示影响超出单纯疼痛控制。两组术后疼痛评分和阿片消耗无统计学显著差异，尽管M-TAPA组某些时间点数值较低，但未达显著且未超过临床意义阈值，可能与次要结局统计效能有限有关。原文总体认为，M-TAPA与整体恢复改善相关，但其对疼痛控制和阿片消耗的影响仍不确定。局限性包括：样本量较小可能降低次要结局统计效能，结果应谨慎解释并视为假设生成而非结论性；所有患者接受标准化多模式镇痛（对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药），可能减弱组间差异并限制分离阻滞独立镇痛效应；未评估皮节扩散，限制机制解释；未获取术前QoR-15，无法评价自基线变化；未正式评估麻醉深度等术中变量，未评估术后肩痛；使用固定局麻药容量，随访仅24小时，可能不能完全反映术后疼痛演变；未来需更大样本、不同给药策略、更长随访和详细感觉映射研究。研究结论翻译：在接受腹腔镜胆囊切除术的患者中，与TAP阻滞相比，M-TAPA阻滞与术后恢复改善相关，表现为24小时QoR-15评分更高；然而，两组术后疼痛评分或阿片类药物消耗量未见统计学显著差异。这些发现表明，尽管M-TAPA可能改善整体恢复，但其对疼痛控制和阿片类药物消耗的影响仍不确定，需进一步大规模研究确认。