室间隔延迟增强预测心力衰竭患者接受左束支区域起搏的应答轨迹及临床预后

《Heart Rhythm》：Interventricular septal LGE predicts response trajectories and clinical prognosis in heart failure patients undergoing left bundle branch area pacing

　　

摘要

背景

左束支区域起搏（LBBAP）是左束支传导阻滞（LBBB）心力衰竭（HF）患者的一种替代治疗策略。室间隔（IVS）纤维化与LBBAP疗效相关。

目的

探讨非缺血性心肌病（NICM）伴LBBB患者中室间隔延迟钆增强百分比（IVS LGE%）与LBBAP反应之间的关联。

方法

这是一项两中心前瞻性观察研究。2021年1月至2024年12月连续入组NICM伴完全性LBBB患者并接受LBBAP。根据6个月和12个月绝对左心室射血分数（LVEF）改善≥5%，将患者分为早反应组、延迟反应组和非反应组。

结果

共纳入113例患者，其中早反应组86例（76.1%），延迟反应组13例（11.5%），非反应组14例（12.4%）。IVS LGE%线性增加非早反应的风险，每增加1%可使不良反应进展（从早反应进展为延迟反应或非反应）风险增加14%（校正OR=1.14，95%CI 1.05-1.23；P=0.002）。IVS纤维化相关的6个月损害中，75.3%由LBB未成功捕获所中介（直接效应P=0.204），而IVS纤维化的直接抑制效应在12个月时显现（中介比例60.8%，β=-0.33，P=0.005）。IVS LGE%的最佳截断值为：早反应7.62%，延迟反应12.33%；低、中和高三组IVS LGE%的12个月反应率分别为95.06%、93.75%和43.75%。

结论

IVS纤维化独立预测完全性LBBB伴NICM患者的LBBAP反应和预后，并通过时间依赖的双相机制调节LBBAP疗效。

章节片段

临床意义

术前IVS LGE%可预测完全性LBBB伴NICM患者的LBBAP反应轨迹。所确定的截断值（7.62%和12.33%）将患者分层为不同的预后等级。中介分析揭示了双相机制：早期（6个月）LVEF改善主要由LBB成功捕获所中介（75.3%），而在12个月时，室间隔纤维化对逆向重构的直接抑制效应显现（中介比例60.8%）。IVS LGE%在7.62-12.33%之间的患者显示

研究设计和人群

这是一项在中国医学科学院阜外医院和南京医科大学第一附属医院进行的两中心前瞻性观察研究，2021年1月至2024年12月连续入组符合条件的患者。纳入标准为年龄18至80岁，窦性心律，符合Strauss标准的完全性LBBB¹⁴，左心室射血分数（LVEF）≤35%，以及纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级II至IV级。所有入组患者接受至少3个月

研究人群的基线特征

初始筛选了124例连续入组的NICM伴HF、LVEF≤35%且符合Strauss标准的完全性LBBB患者，这些患者在2021年1月至2024年12月间于两个中心完成了术前对比增强CMR并计划接受LBBAP。在排除11例患者后（包括7例LBBAP失败转为BiVP者、1例失访于6个月、另有3例失访于12个月），最终纳入113例患者，并分为早反应

按IVS LGE%分层的LBBAP临床结局比较

中位随访时间为21.97个月（12.40，29.90个月），按IVS LGE% 12.33%分层构建了LBBAP患者的Kaplan-Meier无事件生存曲线（补充图1）。与IVS LGE%≤12.33%的患者相比，IVS LGE%>12.33%的患者复合终点风险显著增加（HR 4.086，95%CI：1.002，16.657；Log-rank P=0.0034），以及各项独立终点HFH（HR 6.576，95%CI：1.371，31.544；Log-rank P=0.007）和

讨论

这项前瞻性、两中心观察研究系统探讨了完全性LBBB伴HF的NICM患者中室间隔纤维化负荷与不同LBBAP反应轨迹及临床结局的关联。本研究的主要发现如下：首先，IVS LGE%与LBBAP反应表型的恶化独立相关，每增加1%则从早反应进展为延迟反应或非反应的风险增加14%

结论

IVS LGE%是HF伴完全性LBBB的NICM患者不同LBBAP反应轨迹和临床预后的独立预测因子，IVS LGE%与LBBAP无反应风险之间存在线性剂量-反应关系。从机制上看，IVS纤维化通过时间依赖的双相途径调节LBBAP疗效：早期功能损害主要由LBB捕获受损所中介，而长期治疗获益则受到

致谢

本工作得到了中国医学科学院医学创新基金（CIFMS，2023-I2M-C&T-A-007）和国家自然科学基金（81970284）对范晓涵的资助；国家自然科学基金（82470529），江苏省医院临床能力提升项目（JSPH-MA-2020-3），以及江苏省新技术项目（JX233C202103）对焦刚的资助；以及中央

朱凯伦|周迪|曾佳鑫|李小飞|朱浩杰|陈嘉伟|赖子豪|邹江刚|陆敏杰|范晓涵

中国医学科学院、北京协和医学院、国家心血管疾病中心阜外医院心律失常中心，北京，中国