双P波形态揭示野生型转甲状腺素蛋白淀粉样变性中的完全Bachmann束阻滞

《HeartRhythm Case Reports》：Double P-Wave Morphology Reveals Complete Bachmann’s Bundle Block in Wild-Type Transthyretin Amyloidosis

　　

广泛的传导障碍导致心房间传导延迟，增加心房颤动（atrial fibrillation, AF）的易感性。在转甲状腺素蛋白（transthyretin, TTR）淀粉样变性中，淀粉样沉积可能是Bachmann束（Bachmann's bundle, BB）传导障碍的根本原因。体表心电图（electrocardiogram, ECG）上的双P波形态可能代表完全性BB传导阻滞和严重心房间传导延迟的早期标志。

心脏转甲状腺素蛋白淀粉样变性（cardiac transthyretin amyloidosis, ATTR）是最常见的心脏淀粉样变性，由正常转甲状腺素蛋白（transthyretin, TTR）与年龄相关的沉积引起。心房颤动（atrial fibrillation, AF）在ATTR患者临床病程中发生率高达70%。心房受累可导致结构性和电生理重构，进而表现为心房传导障碍。然而，目前对于ATTR相关心房传导障碍的早期体表心电图标志认识不足，特别是针对Bachmann束（Bachmann's bundle, BB）这一心房主要传导通路的完全性阻滞，其心电图特征尚未明确。因此，本文通过一例长期随访的野生型ATTR患者，揭示双P波形态与完全BB传导阻滞的关系，为临床早期发现此类病变提供线索。

研究人员对该患者进行了长达数十年的纵向观察，并在MAZE手术前采用高分辨率心外膜标测，结合右心耳活检的组织学与免疫组化分析以及基因检测，最终明确了双P波形态的病理生理机制。研究结论表明，体表心电图上的双P波形态可反映完全性BB传导阻滞和严重心房间传导延迟，而淀粉样沉积是导致BB传导结构破坏的根本原因。这一发现提示，对于原因不明的双P波形态患者，应警惕潜在的ATTR淀粉样变性。

本研究关键的技术方法包括：高分辨率心外膜标测使用单极192电极阵列（电极间距2 mm，电极直径0.65 mm），在窦性心律下记录BB区域电位，并分析传导速度、电压和碎裂电位比例；右心耳活检进行刚果红染色和免疫组化表型分型（TTR-TA5F4阳性）；基因检测排除致病性TTR变异。所有标测在Halt & Reverse研究（MEC2014-393）框架内完成，手术前于体外循环开始前进行。右心耳活检样本同样来自该研究方案。

**病例报告（Case Report）**：患者39岁时因晕厥就诊，体表心电图显示窦性心律下P波时限为200 ms，I导联出现双P波形态，经胸超声仅示左心房轻度增大，当时未找到晕厥原因。48岁时因典型心房扑动（typical atrial flutter, AFL）行三尖瓣峡部消融，术中发生AF。此时超声显示双心房重度增大（左心房约40 cm²，右心房约25 cm²）和左心室肥厚（室间隔厚度约15 mm），下壁导联P波亦出现第二成分。此后患者反复发生AFL，接受再次峡部消融、二尖瓣周房扑消融，并创建了顶部线、二尖瓣峡部线及连接右下肺静脉与二尖瓣环的前部线性消融线；同时因冠状动脉疾病行经皮冠状动脉介入治疗，植入5枚支架。57岁时因症状性AF行MAZE手术。术前高分辨率心外膜标测在BB区域共记录1,370个电位，显示一条横贯BB整个宽度的传导阻滞线，导致183 ms的延迟。阻滞线远侧区域由从BB左侧进入的波前激动，阵列中心记录到清晰的双电位。BB区域中位传导速度为67.8 cm/s，中位电压为1.8 mV，低电压区（low voltage area, LVA）占29.7%，44.5%的电位为碎裂电位（≥2个偏转）。右心耳活检刚果红染色阳性，免疫组化证实心房组织存在TTR淀粉样物质，TTR-TA5F4阳性提示存在TTR原纤维。基因检测未发现致病性TTR变异，从而确诊为野生型ATTR淀粉样变性。尽管进行了外科手术，患者长期随访中仍反复出现房性心律失常（atrial tachyarrhythmias）。

**讨论（Discussion）**：BB由平行排列的心肌纤维束组成，是窦性心律下左右心房之间最主要的传导通路。这种平行组织使其特别容易受淀粉样沉积影响，从而导致心房间传导阻滞（interatrial block, IAB）。晚期IAB表现为P波时限≥120 ms且所有下壁导联出现双向P波，此类IAB显著增加AF风险。其机制在于左心房激动延迟引起心房电学不同步，而电学延迟程度与心房功能障碍直接相关。本病例体表心电图的“双P波”形态代表右、左心房非同步激动，与完全性BB传导阻滞及严重心房间传导延迟一致。心外膜标测获得的183 ms传导延迟远大于正常BB激活时间61 ms，心房肌中淀粉样沉积很可能破坏了BB组织结构。值得注意的是，该患者39岁时已出现双P波，而野生型ATTR通常晚年发病，提示心房电学异常可能先于临床诊断多年。但由于当时缺乏组织学确认，早期心电图异常与ATTR之间尚不能建立因果关系。

**局限性（Limitations）**：先前的心房消融手术可能部分造成心房传导异常或改变心房激活顺序。然而P波时限进行性延长在消融之前已经存在，故不能完全排除消融治疗对传导障碍进一步进展的影响。此外，心外膜标测阵列仅覆盖BB局部，无法完整显示整个左右心房的激动路径，因而无法揭示波前如何到达BB左侧，也不能确定是否存在其他心房间连接途径激动BB。

**结论（Conclusions）**：心外膜标测证明，体表心电图上的双P波形态由横贯BB整个宽度的传导阻滞线引起。由此造成的左、右心房非同步激动增加了AF易感性。本病例表明，ATTR淀粉样变性中的淀粉样沉积可以是这种传导障碍的根本原因。