《HeartRhythm Case Reports》：Same-session Point-by-point Pulsed Field Ablation Followed by Left Atrial Appendage Occlusion With a Lobe-and-disc Device Despite Acute Pulmonary Vein-Left Atrial Appendage Ridge Thickening
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引言：导管消融与左心耳封堵术（LAAO）在需要节律控制和口服抗凝（OAC）管理的心房颤动（AF）患者中越来越多地联合应用。单次手术策略具有多项优势，包括一次房间隔穿刺、一次全身麻醉操作以及缩短住院时间。脉冲场消融（PFA）作为一种具有心肌选择性和良好安全性的消
引言：导管消融与左心耳封堵术（LAAO）在需要节律控制和口服抗凝（OAC）管理的心房颤动（AF）患者中越来越多地联合应用。单次手术策略具有多项优势，包括一次房间隔穿刺、一次全身麻醉操作以及缩短住院时间。脉冲场消融（PFA）作为一种具有心肌选择性和良好安全性的消融模式迅速兴起。然而，PFA后急性组织水肿已有报道，可能因增加装置周围漏的风险而影响后续LAAO。Amplatzer Amulet（美国雅培公司）采用盘片-锚定叶设计，在结构上与塞式封堵器不同，其锚定叶锚定于左心耳（LAA）内口远端，而盘片则更近端地置于肺静脉-左心耳（PV-LAA）嵴旁。研究人员报告了一例使用Sphere-9导管（美敦力公司，美国明尼阿波利斯）进行同次手术逐点PFA后植入Amplatzer Amulet的病例，尽管发生了可测量的急性PV-LAA嵴增厚。
研究背景与目的
心房颤动（AF）患者常需同时处理节律控制与口服抗凝（OAC）管理问题。近年来，将导管消融与左心耳封堵术（LAAO）在一次手术中联合完成（即同次手术策略）逐渐受到关注，因其可减少穿刺次数、降低麻醉风险并缩短住院时间。脉冲场消融（PFA）凭借其心肌选择性损伤的特点，已成为一种安全性较高的新型消融技术。然而，PFA术后可导致急性组织水肿，尤其当消融区域涉及肺静脉-左心耳（PV-LAA）嵴时，这种水肿可能使后续LAAO过程中装置周围漏（PDL）的风险升高。目前，关于PFA所致急性解剖改变对同次LAAO可行性的影响，尤其是针对盘片-锚定叶型封堵器（如Amplatzer Amulet）的研究尚不充分。本研究报告了一例使用Sphere-9导管进行逐点PFA后，尽管发生急性PV-LAA嵴增厚，仍成功实施同次Amplatzer Amulet植入的案例，旨在探讨该联合策略的可行性与影像学评估要点。
研究方法与技术路线
本研究为一例个案报告。主要关键技术方法包括：在全身麻醉下，采用Sphere-9导管对肺静脉进行逐点PFA消融，共施加75次PFA脉冲（总时长300秒），其中左肺静脉占37次，左肺上静脉22次中有12次沿PV-LAA嵴的肺静脉侧施加。消融后通过电压标测确认肺静脉电隔离（入口与出口阻滞）。术中采用经食管超声心动图（TEE）和心腔内超声心动图（ICE）动态测量PV-LAA嵴厚度及左心耳（LAA）各径线变化。LAAO使用Amplatzer Amulet封堵器，根据TEE测量的LAA尺寸选择封堵器型号，并通过CLOSE标准评估释放前效果。术后45天行心脏计算机断层扫描（CT）随访。患者来源于临床收治的82岁男性症状性阵发性AF患者，CHA?DS?-VASc评分为4分，HAS-BLED评分为3分，因既往缺血性卒中及消化道大出血而不适合长期OAC治疗。
研究结果
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急性PV-LAA嵴增厚的量化：ICE显示PV-LAA嵴厚度从PFA前的6.4 mm增至PFA后的8.0 mm；TEE显示从4.9 mm增至7.8 mm。这一增厚被直接可视化和定量化。
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LAA尺寸变化与封堵器选择：在45° TEE切面，LAA解剖开口直径从PFA前的24.6 mm减至22.4 mm。但更远端的潜在锚定叶着陆区变化较小：远端着陆区从20.1 mm变为19.1 mm，近端着陆区从25.0 mm变为24.1 mm。由于急性嵴增厚位于预定锚定叶着陆区的近端，未显著影响着陆区尺寸，研究人员决定继续同次LAAO。
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封堵器植入过程：初始尝试20 mm和22 mm封堵器均因后叶不完全密封失败。最终选择25 mm封堵器，植入深度11.3 mm，采用更近端的着陆区。释放前所有CLOSE标准均满足：至少三分之二锚定叶位于左旋支冠状动脉远端；锚定叶适当压缩并与LAA壁贴合；封堵器在LAA内方向正确；锚定叶与盘片间保持清晰分离；盘片呈适当凹形并覆盖开口。盘片水平观察到少量后方残余血流（ICE测量2.3 mm，TEE测量1.8 mm），但锚定叶水平无残余血流。最终LAA造影确认锚定叶水平无对比剂外漏。总手术时间177分钟（消融72分钟，LAAO 105分钟），无手术并发症，患者术后第2天出院。
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短期随访结果：45天随访时，心脏CT显示PV-LAA嵴厚度降至3.8 mm。封堵器位置稳定，无移位或装置相关血栓。LAA远端可见对比剂充盈，盘片水平和锚定叶水平均无可视的PDL，对应心脏CT分级为1级。OAC于45天后停用，因近期消化道大出血，经共同决策后未再启用抗栓治疗。
讨论与结论
本案例表明，逐点PFA可引起可量化的急性PV-LAA嵴增厚，但这种急性改变若主要累及解剖开口附近而非更远端的锚定叶着陆区，则同次LAAO可能仍然可行。与塞式封堵器相比，盘片-锚定叶型封堵器的锚定与密封层面在解剖上分离，可能对急性嵴增厚具有更高的耐受性，但这一点尚无法从单一病例推断。此外，逐点PFA与单次PFA系统产生的急性组织变化空间分布可能不同，但缺乏平台间的比较数据。因此，术中仔细重新评估着陆区尺寸和封堵器型号至关重要。术后最佳抗栓方案仍存争议，本研究中停用所有抗栓治疗是基于个体化共同决策，并非既定推荐。结论部分翻译如下：
逐点PFA可产生可测量的急性PV-LAA嵴增厚。当术中影像学确认预定锚定叶着陆区在急性解剖改变后仍适用于封堵器锚定和密封时，同次LAAO可能仍然可行。在考虑这种联合策略时，细致的影像学评估和封堵器尺寸选择非常重要。
