窦性心律下应用新型晶格尖端导管进行Pivot标测定位心房颤动消融术中意外发现的房室结折返性心动过速慢径路：一例病例报告

《HeartRhythm Case Reports》：Sinus Rhythm Pivot Mapping with a Novel Lattice-tip Catheter for Unexpected Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia During Atrial Fibrillation Ablation: A Case Report

　　

中文摘要翻译 窦性心律下使用Affera Sphere-9标测系统进行Pivot标测，可补充典型的房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT）患者基于解剖学及心内电阻的慢径路定位方法。当心房颤动（atrial fibrillation, AF）消融术中意外遇到AVNRT时，可扩展使用已在术中的Affera系统进行窦性心律慢径路标测，无需切换至其他三维（three-dimensional, 3D）标测平台。高密度Pivot标测与常规电生理发现（包括Jackman电位及希氏束（His bundle）定位）的整合，可提高选择安全消融靶点的信心，尤其是在因靶点邻近希氏束而优先选择单独冷冻消融导管的情况下。

论文解读文章

一、研究背景与问题

房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT）是临床上最常见的阵发性室上性心动过速类型之一。导管消融是治疗症状性AVNRT的首选方案，通过慢径路改良可获得较高的手术成功率，同时最大限度降低房室传导阻滞的风险。传统上，慢径路靶点的确定主要依赖Koch三角内的解剖 landmarks 和局部心内电阻特征，但在某些情况下，准确识别最佳消融位点仍具挑战性。

三维（three-dimensional, 3D）标测系统用于辅助慢径路可视化和定位已有十余年历史。近年来，包括EnSite、CARTO和Rhythmia（OPAL）在内的高密度标测系统进一步提高了对Koch三角的解剖和功能特征的刻画能力。此外，通过识别Pivot点（激动波前转折点）或波前碰撞点的传导标测（propagation mapping）已被报道为引导慢径路消融的有效策略，尤其在与高密度电解剖标测结合时更为有用。因此，窦性心律Pivot标测这一概念本身并非新颖，已在多种3D标测系统中得到描述。

Affera标测系统提供高密度电解剖标测及Pivot标测功能。尽管近期一例病例报告展示了在心房颤动（atrial fibrillation, AF）消融过程中使用Affera Sphere-9导管进行慢径路改良的可行性，但Sphere-9导管用于窦性心律下慢径路Pivot标测的实用性尚未得到充分描述。本研究呈现了一例在AF消融术中意外发现AVNRT的病例，术中利用已在使用的Affera系统进行窦性心律Pivot标测以辅助慢径路定位，而无需切换至其他3D标测平台。

二、研究内容与结论

研究人员报告了一例52岁男性患者，有高血压病史，因近期发作性心悸就诊。12导联心电图记录到阵发性心房扑动，24小时Holter监测显示阵发性心房扑动和心房颤动均有发作。患者在全身麻醉下接受导管消融术。手术开始时患者为窦性心律。使用Sphere-9导管和Affera标测系统成功完成肺静脉隔离（pulmonary vein isolation, PVI），随后进行三尖瓣峡部（cavotricuspid isthmus, CTI）消融。在左心房消融过程中观察到反复发作的阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT）。完成PVI和CTI消融后，进行了诊断性电生理检查以明确心动过速性质。程序化心房刺激在AH跳跃（≥50 ms）后重复诱发出窄QRS波心动过速（周长390 ms）。心动过速表现为短VA间期，最早心房激动位于希氏束记录部位。观察到VA链接现象，心室超速起搏呈现V-A-V反应，确诊为典型的慢-快型房室结折返性心动过速（AVNRT）。持续性心动过速导致严重血流动力学不稳定，收缩压降至约50 mmHg，无法在心动过速期间进行高密度激动标测。因此，研究人员在窦性心律下使用Sphere-9导管采集Pivot标测。通过Affera标测系统的局部阻抗图和局部阻抗引导确认了标测点采集的充分组织接触。右心房标测图容积为107 mL，包含670个标测点，总标测时间为15.5分钟。Pivot图识别出慢径路定位的候选区域，并清晰描绘了其与希氏束的空间关系。随后使用局部心内电阻评估Pivot区域，在相应部位记录到明确的Jackman电位。Affera标测系统测得希氏束记录部位与推定慢径路区域之间的距离为9.8-10.0 mm。基于Pivot区域、解剖位置和Jackman电位的一致性，该部位被选为冷冻消融靶点。鉴于靶点紧邻希氏束，研究人员选择使用Freezor Xtra?导管（美敦力公司，美国明尼苏达州明尼阿波利斯）进行冷冻消融，以最大限度降低房室传导损伤风险。首次冷冻能量应用期间，AH跳跃消失，提示慢径路改良成功。冷冻能量最低温度约-80°C，持续应用480秒。随后在同一靶点进行了两次额外的480秒补充冷冻应用。在异丙肾上腺素输注期间重复程序化心房刺激仅诱发单个回波搏动，未诱发持续性AVNRT。从冠状窦或右心房进行burst起搏均未诱发出心房颤动或心房扑动。术中及术后未发生房室传导障碍。术后病程平稳，患者于术后第2天出院。2个月随访时患者仍无症状，无AF或PSVT临床复发，12导联心电图显示窦性心律，无房室传导障碍。

三、主要技术方法

本研究采用的主要技术方法包括：使用Affera Sphere-9晶格尖端导管（具备高密度标测与消融双重功能）进行肺静脉隔离和CTI消融；利用Affera标测系统在窦性心律下进行高密度Pivot标测，通过局部阻抗图和局部阻抗引导确认组织接触质量；结合常规电生理检查方法，包括程序化心房刺激、AH跳跃检测、VA链接观察和心室超速起搏以确诊AVNRT；采用Jackman电位记录验证靶点；使用Freezor Xtra?冷冻消融导管进行慢径路改良。

四、研究结果

窦性心律Pivot标测识别慢径路候选区域：Affera系统生成的窦性心律Pivot标测在Koch三角内识别出慢径路定位的候选区域，并清晰显示该区域与希氏束（黄色标记）之间的解剖关系。在成功消融部位记录到的心内电阻显示明确的Jackman电位（红色箭头），与窦性心律标测识别的Pivot区域相对应。

靶点距离测量与消融策略选择：Affera标测系统测得希氏束记录部位与Pivot区域之间的距离约10 mm。鉴于靶点紧邻希氏束，研究人员选择冷冻消融以降低房室传导损伤风险。首次冷冻应用期间AH跳跃消失，提示慢径路改良成功，随后完成两次补充冷冻应用。

术后验证与随访：重复程序化心房刺激仅诱发单个回波搏动，未诱发持续性AVNRT；burst起搏未诱发出心房颤动或心房扑动；术中及术后无房室传导障碍。2个月随访时患者无症状，无心律失常复发，心电图显示窦性心律。

五、讨论与结论

讨论部分指出，本病例展示了Affera Sphere-9导管高密度标测，尤其是窦性心律下Pivot标测在AVNRT慢径路定位中的潜在临床价值。窦性心律传导标测用于慢径路定位已在多种3D标测系统中得到描述，本病例并非表明Pivot标测本身为Affera系统所独有。本病例展示的实际价值在于：当同一手术中意外遇到AVNRT时，可将已用于AF消融的Affera系统扩展至慢径路窦性心律标测，从而在同一3D标测平台内继续标测，无需切换系统。即使在心动过速期间因严重血流动力学不稳定而无法进行激动标测时，Pivot标测仍提供了有助于成功导管消融的解剖信息。

研究人员强调，窦性心律标测本身不应被视为新颖策略，因为慢径路定位和消融通常在窦性心律下常规进行，且窦性心律传导标测已在其他3D标测系统中得到描述。关于Affera系统是否在AVNRT消融方面优于CARTO、EnSite或Rhythmia等既有标测平台，目前尚不清楚，因为缺乏直接的比较数据。因此，本病例不应被解读为Affera系统在AVNRT标测方面具有优越性。研究人员不建议将此工作流程作为专门AVNRT手术的常规策略；相反，该策略在已使用Affera系统和Sphere-9导管的术中意外遇到AVNRT时可能特别有用。

Pivot标测不应被解释为慢径路本身的直接可视化。在窦性心律下，Koch三角内的心房激动遇到功能性传导阻滞区域，波前绕过阻滞线并在其下缘附近发生转折或碰撞。既往研究已证明该Pivot或波前碰撞区域与成功慢径路消融部位之间存在空间关系。因此，Pivot区域可作为慢径路定位的功能性标志物，但本身不能确定慢径路传导的存在或精确位置。

此外，Affera标测系统能够测量希氏束与消融靶点之间的距离，为选择冷冻消融提供了额外信心。Sphere-9导管的一个显著特点是能够使用同一导管进行高密度标测和消融能量释放。尽管这一能力可能简化在持续消融术中意外遇到其他心律失常时的工作流程，但在本病例中未将其用于AVNRT消融，因为靶点紧邻希氏束而选择了冷冻消融。

本报告存在若干局限性：首先，这是单一病例，Pivot标测的临床实用性需要进一步验证；其次，由于血流动力学不稳定，无法在心动过速期间进行激动标测，因此Pivot标测应被视为解剖指导工具，而非AVNRT折返环的直接可视化。

结论部分指出，本病例突显了Affera Sphere-9系统高密度Pivot标测在AVNRT慢径路定位中的潜在临床价值。当AF消融术中意外遇到AVNRT时，可将同一标测平台扩展至窦性心律慢径路标测，无需切换至其他3D标测系统。