《HeartRhythm Case Reports》：Successful preservation of an extravascular implantable cardioverter defibrillator during sternotomy after seven-year implant duration.
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1. 血管外植入式心律转复除颤器（extravascular implantable cardioverter defibrillator, EV-ICD）系统在植入7年后接受心脏手术期间及术后可能得以保留。2. 心脏手术，尤其胸骨切开术（sternotomy
1. 血管外植入式心律转复除颤器（extravascular implantable cardioverter defibrillator, EV-ICD）系统在植入7年后接受心脏手术期间及术后可能得以保留。2. 心脏手术，尤其胸骨切开术（sternotomy），可通过扰乱胸骨旁组织几何结构（parasternal tissue geometry）而可预见地改变EV-ICD导线阻抗（impedance）和感知（sensing）参数。3. 心脏手术后系统性感知向量（sensing vector）再评估至关重要；当原感知向量术后不充分时，更宽感知向量可能恢复足够的R波（R-wave）感知。4. 感知向量重编程后必须重复除颤阈值测试（defibrillation threshold testing, DFT），以确认新配置下器械的有效性。5. 电生理团队与心脏外科团队之间的多学科术前规划（multidisciplinary preoperative planning）是安全实施EV-ICD围术期管理的基础。
研究背景：血管外植入式心律转复除颤器（extravascular implantable cardioverter defibrillator, EV-ICD）无需经静脉导线即可提供除颤治疗，可避免血管内导线感染、静脉闭塞及复杂导线拔除等风险。随着早期植入队列年龄增长并累积心脏合并症，部分患者将需要接受心脏手术，但已发表的围术期数据有限；既往心脏手术病例报告中的EV-ICD导线留置时间仅为1年，尚无植入7年后行胸骨切开术的报道。因此，研究人员报告首例植入7年EV-ICD导线患者接受心脏手术的病例，重点观察术中导线保留、术后感知参数变化、感知向量重编程及DFT验证。
关键技术方法：单例病例报告，患者为65岁男性，2018年9月植入Medtronic EV-ICD（DVEX2E4）及2401导线，2025年11月因心绞痛行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting, CABG）。术前以计算机断层扫描（computed tomography, CT）和胸部X线评估导线位置；采用标准正中胸骨切开，在第3—5肋处向右偏斜以避开epsilon除颤线圈，将封装于胸骨后组织中的导线及邻近组织整体移入左胸腔，常规获取左乳内动脉（left internal mammary artery, LIMA）并完成冠状动脉移植，胸骨以金属丝固定；术后程控测量感知与阻抗，将感知向量重编程为R1–Can；6个月后以4秒50Hz burst诱发室颤（ventricular fibrillation, VF）并行DFT，30J成功除颤。
研究结果：病例报告。术前，患者2018年9月植入EV-ICD，导线置于胸骨后，发生器置于后侧中腋窝；7年随访平稳。2025年因心绞痛加重，造影示左前降支慢性闭塞、回旋支严重病变及右冠状动脉中远端中度病变；多学科会议认为基于症状行CABG合理，目标是保留血管外导线，必要时可术中更换。2021年CT示导线位于胸骨后方，距胸骨后板1—2mm；术前胸片确认导线位置无间期变化。2025年11月手术时停用EV-ICD，行标准正中胸骨切开，第3—5肋处向右偏斜以避开epsilon除颤线圈；分离胸骨后纤维组织，将未受扰动的封装导线及邻近组织整体移入左胸腔；LIMA获取未受导线影响，取桡动脉并完成冠状动脉移植，按常规闭合，导线自然回落而未特殊复位，未关闭心包，胸骨以常规金属丝固定。术后第1天R波感知和阻抗下降；24小时重启心动过速检测与治疗；胸片及CT示导线较术前左移；恢复顺利，无发生器囊袋或胸骨切开部位感染，术后4天出院。第6天阻抗仍低，R1–R2约200Ω、R1–Coil2约100Ω、高压（HV）约50Ω；永久R1–R2感知向量R波为0.6mV，并见0.2—0.6mV的位置性低感知；较宽向量R1–Can和R2–Can在仰卧与坐位均持续>2mV，遂将感知向量重编程为R1–Can，永久灵敏度0.2mV，过感知预防设为中等。通过术后程控和影像得出：胸骨切开扰乱胸骨旁组织几何并致导线左移，需系统重评估感知向量。6个月DFT延迟至导线位置与周围组织稳定后进行；以4秒50Hz burst诱发VF，R1–Can以0.6mV感知，30J成功除颤，具10J安全裕度；参数与术后检查相当，起搏阈值降低；肌电过感知（myopotential oversensing）及非持续性室性心动过速（non-sustained ventricular tachycardia, NSVT）计数增加，但心室过感知保护鉴别算法适当干预，避免不适当治疗，无真性持续性室性心律失常；暂停预防起搏负荷不变。通过DFT得出新感知向量下除颤有效性得以维持。
讨论部分总结：研究人员报告了植入7年EV-ICD后经胸骨切开成功接受心脏手术并保留导线的病例。导线位于中线并距胸骨后板2mm；胸骨切开顺利，导线未损坏，易移入左胸腔，且未影响LIMA获取、后续手术或闭合。术后导线左移、R波幅度减小，但未损害器械长期性能，仅需程控替代感知向量；DFT证实系统可检测并治疗VF。该病例的独特性在于导线留置时间，研究者假设长期封装可能有助于胸骨切开及心胸外科手术中保护导线，但该观察来自单例，需更大系列确认；导线损坏、需术中更换导线及除颤效能丧失的风险仍不能排除。随着EV-ICD植入人群成熟，外科遭遇将增多，本病例提供管理框架。Thompson et al.的羊研究显示，1年时5条EV-ICD导线中2条可仅以简单牵引移除，余者需拔除工具；2年时无EV-ICD或经静脉导线可仅以简单牵引移除，提示已形成成熟、致密、稳固的胸骨下囊。已发表人类病例报告描述导线留置至4年，部分因粘连需拔除工具，粘连主要位于剑突下切口和膈肌附着处。既往胸骨切开是胸骨隧道禁忌，但本病例胸骨切开提供直达胸骨后空间的路径，若术中导线损坏需更换，可在直视下由心胸外科团队直接拔除并放置新导线。EV-ICD感知独特依赖胸骨旁导线与心脏之间的血管外组织几何；心脏手术尤其胸骨切开可通过血肿、水肿、心包积液、后续纤维化及导线位置改变扰乱心包/胸骨后几何，急性反映为感知和阻抗降低。阻抗降低可能有两个过程：一是术后早期围导线血肿和水肿提供低阻通路，随后部分恢复；二是与导线左移相关的持续成分，改变电极—组织界面和电极间几何，6个月时阻抗未完全回到术前基线支持结构因素。更宽感知向量可能较少受局部组织变化影响并提供更稳定参数采样，但以肌电过感知增加为代价。系统性术后感知向量再评估应作为EV-ICD术后随访常规；本病例尽管导线左移，6个月时在重编程R1–Can向量下30J成功除颤并具10J安全裕度，说明移位与除颤有效性并非必然不相容，但需感知向量重编程和验证性DFT而非假设功能不变。DFT确认尤其重要，因为感知向量改变、术后组织变化改变冲击场、导线位置改变；DFT延迟至术后成熟稳定状态进行。
研究结论翻译：本病例提示，长期留置EV-ICD系统的患者接受心脏手术是可行的。7年代表手术时已报道的最长导线留置时间。研究人员认为，与重复CT相比，更接近手术时的胸部X线检查足以作为导线稳定性的指标。术后胸骨旁组织几何结构破坏改变了感知和阻抗参数，需要重编程至更宽感知向量。在新感知向量中进行验证性DFT测试证实除颤有效性得以维持。研究人员的经验支持将系统性术后感知向量再评估和DFT确认纳入EV-ICD术后随访。本病例为越来越多需要接受心脏手术的EV-ICD系统患者提供了临床框架。
