右侧植入新型小直径无腔除颤导线OmniaSecure的急性除颤效果：两例病例系列

《HeartRhythm Case Reports》：Acute defibrillation efficacy of right-sided implantation of a novel small-diameter lumenless defibrillation lead: a two-case series

　　

右侧植入新型小直径无腔除颤导线的急性除颤效果：两例病例系列
?右侧植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter-defibrillator，ICD）植入可能比左侧植入产生较不利的电击向量和较高的除颤能量需求；因此，在临床适当的情况下，应考虑术中除颤测试。
?在两例需要右侧装置植入的病例中，通过导管输送的4.7-F、无腔、单线圈OmniaSecure除颤导线被成功放置在右心室间隔部。
?心室颤动在一例中以20-J电击终止，在另一例中以10-J电击终止。这些发现支持手术可行性和可接受的急性除颤效果，但并未确立正式的除颤阈值或比较优势。

植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter-defibrillator，ICD）是预防高危患者因致命性室性快速性心律失常导致心脏性猝死的基石性治疗。标准植入部位为左侧胸前区，但部分患者因血管通路受限、既往乳房手术、静脉闭塞或先天性静脉异常而需要右侧植入。右侧囊袋位置会改变电击向量，且与左侧植入相比，通常伴随更高的除颤能量需求。OmniaSecure导线（型号3930M；美敦力公司，美国明尼阿波利斯）是一种新型4.7-F、单线圈、无腔（lumenless）ICD导线，通过三维固定弯鞘输送。LEADR试验已证实该导线在常规胸前植入中的长期安全性、有效性和可靠性，但该导线用于右侧植入的临床经验十分有限。研究人员报道了两例接受右侧ICD或心脏再同步化治疗除颤器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D）植入的患者，其心室颤动（ventricular fibrillation，VF）在低测试能量下被成功终止。

该研究为两例病例系列，旨在评估右侧植入OmniaSecure除颤导线的技术可行性及急性除颤效果。两例患者均为维持性血液透析且左上肢存在动静脉瘘，为保留左侧血管通路，均选择右侧装置植入。关键技术要点包括：应用4.7-F无腔单线圈OmniaSecure导线，经C315-S10三维固定弯鞘将导线主动固定于右心室间隔（right ventricular septum，RVS）；由于除颤线圈较长，术者有意识地在右心室内形成袢环，使整个除颤线圈完全位于右心室，避免线圈近端伸入右心房，从而维持右室线圈至囊袋的预定电击构型，并最大程度减少心房远场感知。术中除颤测试采用T波电击诱发VF，随后依次给予低能量电击（10 J或20 J）观察能否终止。病例1同时通过C315-S5鞘将SelectSecure导线（型号3830）置于Bachmann束区域行房间隔起搏；病例2还置入了左心室导线行双心室起搏。

研究结果如下：

病例1：患者为72岁女性，患有肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM），长期经左前臂动静脉瘘行血液透析，因反复晕厥和窦性心动过缓就诊。超声心动图示射血分数保留（68%），室间隔厚度18 mm；Holter记录到非持续性室性心动过速；脑钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）升高至667 pg/mL。为保留左侧血管通路，行右侧ICD植入（一级预防）。OmniaSecure导线置于RVS，测得右室起搏阈值0.5 V@0.4 ms，感知R波振幅4.3 mV，起搏阻抗437 Ω，未见心房过感知。术中除颤测试中，10 J电击未能终止VF，随后以相同极性给予20 J电击，成功恢复窦性心律。术后胸片和透视确认导线位置良好。3个月随访时，导线参数稳定，无导线相关并发症、心房过感知或恰当/不恰当ICD治疗。

病例2：患者为65岁女性，因左前臂动静脉瘘行血液透析，表现为透析中低血压和加重的心力衰竭（纽约心脏协会心功能III级）。超声心动图示左心室射血分数27%，符合缺血性心肌病合并机械性不同步。心电图示窦性心律、左束支传导阻滞，QRS时限145 ms。同样为保留左侧血管通路，行右侧CRT-D植入（一级预防）。OmniaSecure导线置于RVS，测得右室起搏阈值0.75 V@0.4 ms，感知R波振幅4.8 mV，起搏阻抗589 Ω，未见心房过感知。此外，将SelectSecure导线置于Bachmann束区域，再将Attain Stability导线置入后侧冠状静脉。双心室起搏使QRS时限缩窄至126 ms。术中除颤测试中，10 J电击成功终止VF。3个月随访时，导线参数稳定，无导线相关并发症、心房过感知或恰当/不恰当ICD治疗。

讨论部分指出，两例病例表明右侧植入经导管输送的OmniaSecure除颤导线在技术上可行，并能提供可接受的急性除颤效果。在右侧胸前囊袋放置的情况下，VF分别在20 J和10 J下被终止。然而，这些结果仅应被理解为在测试能量下成功除颤，而非正式除颤阈值。病例1中10 J失败而20 J成功，仅将有效能量界定于该区间；病例2中10 J成功，但未测试更低能量。右侧囊袋位置会改变心室肌上电击场的分布，临床和建模研究通常显示右侧囊袋的除颤能量需求高于或变异大于左侧囊袋，因此对于右侧植入系统，术中测试在预期获益大于操作风险时仍是合理的。OmniaSecure导线直径较传统经静脉除颤导线更小，且可通过导管输送至目标右心室位置，在需要长期保护静脉通路的血液透析患者中可能具有潜在优势，但这些优势目前仍是理论性的，本病例并不能确立其相对于传统导丝输送除颤导线的优越性。值得注意的是，一项计算建模研究提示，在右侧囊袋的情况下，右心室间隔线圈位置可能比心尖线圈位置产生更高的除颤阈值，因此本结果不应被解释为RVS定位更优。两例之间测试成功能量的差异可能源于患者解剖、心肌基质、囊袋位置、线圈位置或除颤的随机性，不能可靠地归因于肥厚型心肌病。本研究的主要局限性包括：未进行逐级递增/递减测试、样本量小、缺乏长期临床电击数据，且无法与常规除颤导线或左侧系统进行比较。但据研究人员所知，这是首个描述右侧OmniaSecure系统急性除颤测试的病例系列。

研究结论为：在两例存在左侧血液透析通路的患者中，右侧植入OmniaSecure除颤导线在技术上是可行的，VF分别以20 J和10 J成功终止。这些病例为右侧配置下可接受的急性除颤效果提供了初步证据。