《International Journal of Infectious Diseases》：Clinical Features and Real-World Management of
Enterococcus faecium Infective Endocarditis: A Nationwide Multicenter Cohort Study
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屎肠球菌（Enterococcus faecium）感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）是一种发病率逐渐上升的疾病。尽管屎肠球菌仅占肠球菌属心内膜炎的一小部分（3.8%–7%），但相较于粪肠球菌（E. faecalis）菌血症
屎肠球菌（Enterococcus faecium）感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）是一种发病率逐渐上升的疾病。尽管屎肠球菌仅占肠球菌属心内膜炎的一小部分（3.8%–7%），但相较于粪肠球菌（E. faecalis）菌血症，屎肠球菌菌血症发生心内膜炎的固有风险显著较低（0.8%–1.4% vs 23%–26%），且更常与院内感染及腹腔来源相关，死亡率更高。目前关于屎肠球菌IE的临床数据仍有限，且最佳治疗方案缺乏有力证据。研究人员利用西班牙感染性心内膜炎管理支持小组（Grupo de Apoyo al Manejo de la Endocarditis Infecciosa en Espa?a, GAMES）注册队列，开展了一项全国多中心观察性研究，纳入2008年至2024年间45家西班牙医院连续收集的7014例IE患者，其中71例（1.0%）由屎肠球菌引起。研究发现，屎肠球菌IE患者多为高龄、合并多种基础疾病的衰弱患者，具有明显的院内获得倾向（39.4%）、高天然瓣膜受累率（73.2%）、较高的新发或恶化肾功能衰竭风险（46.4%）及较低的 intracardiac 并发症发生率（19.7%）；合并恶性肿瘤者占28.2%，其中消化道和泌尿生殖系统肿瘤可能为细菌入血门户。与氨苄西林敏感菌株相比，氨苄西林耐药菌株感染患者住院死亡率更高，但调整后差异未达统计学显著性。治疗方面，抗生素方案高度异质，未观察到不同方案间临床结局存在显著差异。多因素分析显示，脓毒症（OR 8.95）及有手术指征但未实施手术（OR 9.12；HR 3.16）是死亡的独立危险因素。该研究是迄今最大规模的屎肠球菌IE队列，首次系统描述了其独特的临床表型，提示其与腹部恶性肿瘤的潜在关联，并为替代性抗生素方案提供了探索性临床经验。
**研究背景与存在问题**
感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）的流行病学格局正在发生显著变化，老年患者、人工瓣膜或装置相关感染及操作相关感染的比例日益增高。肠球菌属所致IE占所有IE病例的15%–25%，其中以粪肠球菌为主。屎肠球菌（Enterococcus faecium）仅占肠球菌IE的3.8%–7%。既往研究表明，屎肠球菌菌血症与院内感染、腹腔来源及较高死亡率相关，但其发生IE的固有风险显著低于粪肠球菌。然而，由于既往队列中屎肠球菌IE病例数量极少（如Chirouze等报道19例，Pericàs等报道36例），其独特的临床特征、合并症谱系及最优治疗方案均缺乏充分数据。此外，万古霉素耐药屎肠球菌的出现带来严峻治疗挑战。为此，研究人员利用西班牙大型多中心GAMES注册队列，系统开展针对屎肠球菌IE的专项研究。
**研究内容与结论**
研究人员对GAMES队列中2008年至2024年间确诊或可能的IE患者进行回顾性分析，共纳入7014例IE，其中71例由屎肠球菌所致。将患者分为屎肠球菌IE、非屎肠球菌肠球菌IE及其他病原体IE三组，比较人口学特征、合并症、临床表现及结局。研究发现，屎肠球菌IE具有独特临床表型：患者年龄更大、合并症负担更重（糖尿病47.8%、慢性肾脏病39.4%、恶性肿瘤28.2%），院内获得比例高（39.4%），天然瓣膜受累突出（73.2%），心内并发症较少（19.7%），但新发或恶化肾功能衰竭发生率高（46.4%），从症状出现到诊断的时间更长（中位17天）。死亡率与无显著性差异，但存在数值上更高的趋势。多因素分析确定脓毒症和有手术指征但未手术为死亡独立危险因素。氨苄西林耐药株占67.6%，耐药株感染患者住院死亡率更高但调整后未达统计学意义。抗生素方案多样，未发现某方案显著优于其他方案。该研究是迄今最大规模的屎肠球菌IE队列，首次系统定义了这一疾病的临床特征，并提出其与腹腔恶性肿瘤的潜在关联，为临床诊治提供了重要参考。
**主要技术方法**
研究人员利用西班牙GAMES全国多中心注册队列（2008–2024年，45家医院连续收集的7014例IE患者），开展回顾性观察研究。依据改良Duke标准进行病例判定，将患者按病原学分为三组进行比较。统计学方法包括：分类变量采用卡方或Fisher精确检验，连续变量（非正态分布）采用Mann-Whitney U或Kruskal-Wallis检验；住院死亡采用logistic回归，随访期间死亡采用Cox回归进行多因素分析；抗生素疗效分析作为探索性分析，调整性别、年龄调整Charlson合并症指数（CCI）及心力衰竭等混杂因素。所有分析使用SPSS 30软件完成。
**研究结果**
*基线特征*
屎肠球菌IE与非屎肠球菌肠球菌IE患者年龄相近（中位71岁 vs 72岁），但均显著大于其他病原体组（中位68岁，P<0.01）。主动脉瓣受累在屎肠球菌组与其他肠球菌组相似，但显著高于其他病原体组（62.0% vs 48.8%，P=0.028）。屎肠球菌IE表现出更高的天然瓣膜感染倾向（73.2% vs 59.3%，P=0.018），而起搏器/植入式心律转复除颤器（PM/ICD）相关感染显著较少（1.4% vs 10.3%，P=0.013）。
*合并症及易感因素*
屎肠球菌IE患者糖尿病发生率显著高于非屎肠球菌肠球菌组（47.8% vs 33.0%，P=0.01）；与其他病因组相比，CCI评分更高（6 vs 4，P<0.01）、慢性肾脏病（CKD）比例更高（39.4% vs 25.0%，P=0.005）、脑血管疾病更多（19.7% vs 12.0%，P=0.049）、恶性肿瘤更多（28.2% vs 15.6%，P=0.004）。28.2%的患者有既往或活动性恶性肿瘤，其中18.3%为实体器官肿瘤，多累及泌尿生殖道（8.5%）和消化道（7.0%），这些部位可能作为菌血症的入血门户。47.9%的患者在IE发病前6个月内曾接受广谱抗生素，31.0%患有慢性胆道疾病，25.4%曾接受腹部或泌尿生殖系统手术/侵入性操作。
*临床表现及总体结局*
屎肠球菌IE院内获得比例显著更高（39.4% vs 25.6%，P=0.008），心内并发症较少（19.7% vs 32.1%，P=0.026），赘生物检出率较低（67.6% vs 78.7%，P=0.023），手术指征率显著更低（46.4% vs 66.0%，P=0.001），实际手术率亦更低（28.1% vs 47.4%，P=0.001）。自症状出现到诊断的时间更长（17天 vs 7天，P=0.001）。新发或恶化肾功能衰竭发生率显著高于其他病因组（46.4% vs 33.5%，P=0.022）。
*死亡率*
三组间住院死亡率和一年死亡率均无统计学显著差异。多因素分析显示，住院死亡的独立危险因素为脓毒症（OR 8.95，95% CI 1.29–62.02，P=0.027）和有手术指征但未实施手术（OR 9.12，95% CI 1.75–47.36，P=0.009）；随访期死亡唯一独立危险因素为有手术指征但未实施手术（HR 3.16，95% CI 1.19–8.35，P=0.021）。
*抗生素敏感性及治疗*
71例屎肠球菌IE中，48例（67.6%）为氨苄西林耐药株，22例（31.0%）为敏感株，1例（1.4%）为万古霉素耐药株。氨苄西林耐药组患者既往CKD比例更高（47.9% vs 18.2%，P=0.020）、社区获得比例更低（35.4% vs 77.3%，P=0.001）、新发肾衰竭比例更高（54.2% vs 27.3%，P=0.036），住院死亡率亦更高。调整后差异未达统计学显著性（aOR 4.97，95% CI 0.75–33.09，P=0.098）。抗生素方案高度异质：氨苄西林耐药株最常用达托霉素方案（43.8%），其次为万古霉素方案（22.9%）；敏感株以氨苄西林为基础方案为主（63.6%）。未观察到不同方案间住院死亡率、一年死亡率或复发率的显著差异；达托霉素与万古霉素相比，调整后复合终点（死亡+复发）OR为0.967（95% CI 0.18–5.16，P=0.969）。庆大霉素使用与新发肾衰竭风险无显著关联（48.6% vs 45.7%，P=0.811）。
**讨论总结与结论翻译**
讨论部分指出，本研究是迄今最大规模的屎肠球菌IE队列。其独特的临床表型——院内获得为主、高合并症负担（糖尿病、CKD、脑血管病、恶性肿瘤）、天然瓣膜偏好、肾功能损害突出但心内结构性破坏较少——反映了宿主因素与病原体特性的共同作用。腹部及泌尿生殖系统恶性肿瘤可能作为屎肠球菌入血门户，值得进一步研究。手术指征率低与心内并发症少相关，但死亡率并未降低，提示死亡主要由宿主合并症驱动而非心脏本身病变。氨苄西林耐药率（67.6%）低于西班牙既往报道的75%–100%，敏感株感染患者预后似更优，但差异未达统计学意义。抗生素治疗方面，经典万古霉素联合庆大霉素方案的证据基础薄弱，达托霉素、长半衰期脂糖肽类药物（如dalbavancin、oritavancin）、利奈唑胺、磷霉素等替代方案显示出体外活性，但本研究探索性分析未发现方案间显著差异，需前瞻性研究确证。万古霉素耐药虽在本队列中少见（1.4%），但全球蔓延趋势构成重大治疗挑战。局限性包括：注册队列数据收集存在固有缺失、回顾性设计无法推导因果、与Pericàs等研究存在队列重叠、组间样本量差异大可能产生虚假统计学意义、抗生素治疗分析因亚组小且基线异质性而仅具探索性。
结论：屎肠球菌IE在全部IE中占比虽小但与日俱增，其典型特征为医疗相关获得性感染、累及衰弱患者、偏好天然瓣膜、肾并发症突出而心内结构破坏较轻。尽管心内表现相对“温和”，死亡率仍高，主要归因于宿主合并症负担。研究提示屎肠球菌菌血症与腹部恶性肿瘤可能存在关联，有待进一步证实。最佳抗生素方案尚未标准化，本研究为多种替代方案提供了临床经验，支持开展进一步前瞻性诊断与治疗策略研究。
