钯-103敷贴器近距离放疗联合周期性玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子贝伐珠单抗治疗睫状体髓上皮瘤

《American Journal of Ophthalmology Case Reports》：Palladium-103 Brachytherapy with Continuous Periodic Intravitreal Anti-VEGF Bevacizumab for Ciliary Body Medulloepithelioma

　　

： 目的： 报告一例采用钯-103（103Pd）敷贴器近距离放疗，并辅以周期性玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）治疗的髓上皮瘤病例，重点介绍这种用于肿瘤控制及其新生血管并发症管理的新型联合治疗策略。 观察结果： 一名9岁男性患儿因右眼睫状体肿物导致虹膜前移及虹膜新生血管形成而就诊。肿瘤初始基底直径为8 × 8 mm，厚度为3.9 mm。研究人员采用抽吸切割器辅助活检确诊为髓上皮瘤。治疗采用临时植入14 mm 103Pd敷贴器，在7天内对肿瘤顶端照射101.4 Gray（Gy）。尽管肿瘤得到控制，但进行性虹膜新生血管伴继发性房角关闭性青光眼仍需通过周期性玻璃体腔注射抗VEGF药物及两次周边虹膜切开术进行管理。敷贴器近距离放疗后18个月，患者出现后囊下白内障，需行白内障摘除联合人工晶状体植入术。敷贴器近距离放疗后5年，出现黄斑前膜，在经平坦部玻璃体切除术中予以剥除。敷贴器近距离放疗后6年2个月随访时，肿瘤厚度从3.9 mm降至2.1 mm（缩小46.2%），视力从20/20下降至20/63。未检测到转移。 结论与重要性： 103Pd敷贴器近距离放疗成功控制了睫状体髓上皮瘤。然而，需行虹膜切开术及周期性抗VEGF治疗以抑制肿瘤相关的继发性新生血管性青光眼。该策略实现了持久的局部肿瘤控制，同时保留了眼球及功能性视力。靶向放疗联合药物性新生血管抑制为髓上皮瘤提供了一种新颖的保眼球、保视力治疗方案。

论文解读：

一、研究背景与目的

髓上皮瘤是一种罕见的先天性眼内肿瘤，起源于视杯内层原始髓样上皮，是非色素性睫状体上皮最常见的肿瘤，通常在儿童早期被诊断，患者中位年龄为5岁。这类肿瘤通常为单侧发生，早期可无症状，直至出现继发性并发症才被发现。常见的继发性表现包括因虹膜新生血管形成导致房角关闭进而引发的青光眼以及白内障，较少见的表现包括前房积血、玻璃体出血、视网膜脱离和眼外肿瘤扩展。诊断通常基于临床检查和辅助影像学检查，而组织病理学评估仍是确诊的金标准。治疗目标为挽救生命、保留眼球和保存视力。

目前眼球摘除术仍是最常采用的一线治疗方法。局部切除虽曾被尝试，但复发率显著，局部复发率高达50%至100%。敷贴器近距离放疗已成为体积较小、位于前部且孤立性肿瘤的保眼球替代方案。既往文献报道用于治疗髓上皮瘤的敷贴器同位素包括钴-60（⁶⁰Co）、碘-125（¹²⁵I）和钌-106（¹⁰⁶Ru），敷贴器放置以覆盖肿瘤基底并留有适当边缘为原则，通常于5至7天内递送35至70 Gy剂量。然而，研究人员于2026年4月2日利用PubMed、Google Scholar、Ovid和Science Direct数据库，以髓上皮瘤、钯-103、碘-125、钌-106、敷贴器、近距离放疗、眼和视力为关键词进行文献检索后，未发现既往有采用钯-103（¹⁰³Pd）敷贴器近距离放疗治疗髓上皮瘤的病例报道。因此，本研究的开展旨在探索¹⁰³Pd敷贴器近距离放疗联合辅助性玻璃体腔抗VEGF治疗这一新型双模态、保眼球、保视力治疗策略的可行性。

二、主要技术方法

本研究为单病例报告，患者来源为纽约眼癌中心（The New York Eye Cancer Center）。研究采用的关键技术方法包括：高分辨率35 MHz超声生物显微镜（UBM）检查用于肿瘤形态学评估和厚度测量；Finger抽吸切割器辅助活检技术用于组织病理学确诊，该技术通过透明角膜切口，将27号抽吸切割器推进至经透明质酸钠稳定的前房内，行局部虹膜切除术后进入肿瘤区域获取标本；免疫组织化学染色用于病理学鉴别诊断；¹⁰³Pd敷贴器近距离放疗采用14 mm金质敷贴器，内含13颗¹⁰³Pd种子（每颗2.91 mCi，总计37.8 mCi），于7天（168小时）内对5.0 mm处方深度递送101.4 Gy剂量；术前对比剂量测定用于比较¹⁰³Pd与¹²⁵I对各眼内结构的辐射剂量差异；治疗后的随访监测包括裂隙灯检查、眼底照相、超声检查、房角镜检查和光学相干断层扫描（OCT）。此外，采用周期性玻璃体腔注射贝伐珠单抗（2.5 mg，每8周一次）及周边虹膜切开术管理新生血管相关并发症。

三、研究结果

病例呈现与诊断： 一名9岁男性患儿因右眼视力下降、虹膜基质前移伴新生血管形成而转诊至纽约眼癌中心，此前细针抽吸活检未获诊断。初诊时右眼视力为20/20，左眼为20/16+2。房角镜检查显示6:15至9:00方位房角关闭伴轻度虹膜新生血管。高分辨率35 MHz超声生物显微镜显示穹顶状睫状体肿瘤，表面特征不规则，表面反射率不均匀，无纤维血管延伸。裂隙灯照相显示前晶状体囊膜上色素纺锤体旋涡。颞下睫状体肿物基底直径为8.0 × 8.0 mm，厚度为3.9 mm。重复肿瘤活检采用Finger抽吸切割器技术进行，病理学评估显示符合髓上皮瘤的发现，可见原始形态细胞但无菊形团形成。免疫组织化学染色显示CAM5.2无反应，神经元特异性烯醇化酶（NSE）一致标记阳性，SOX-10及Melan-A/HMB-45双染阴性。细胞块内基质碎片显示黏液样变灶，阿尔辛蓝和胶体铁染色阳性，PAS染色阴性。标本送第二方会诊后确诊为髓上皮瘤。

敷贴器近距离放疗： 经知情同意和共同决策后，患者家属选择¹⁰³Pd敷贴器近距离放疗。术中放置14 mm金质敷贴器，含13颗¹⁰³Pd种子，于7天内对5.0 mm处方深度递送101.4 Gy。附带辐射剂量为：晶状体中心31.0 Gy，视盘5.4 Gy，中心凹6.1 Gy，对侧视网膜3.5 Gy，内巩膜313.6 Gy。术前对比剂量测定显示，在等效顶点/处方点剂量条件下，¹⁰³Pd较¹²⁵I降低了对侧视网膜、晶状体、黄斑和视盘的计算剂量。敷贴器取出时，因存在虹膜新生血管，予以玻璃体腔注射贝伐珠单抗2.5 mg。由于持续存在新生血管和后粘连，分别在¹⁰³Pd敷贴器放疗后5个月和9个月实施了两次上方周边虹膜切开术。此外，每8周周期性玻璃体腔注射抗VEGF药物2.5 mg以抑制新生血管形成。

随访结果： 敷贴器近距离放疗后13个月，肿瘤局部控制良好，顶端高度为3.1 mm，但虹膜新生血管伴瞳孔闭锁和白内障形成进展。继续每8周抗VEGF注射，并开始局部使用环戊通、醋酸泼尼松龙和噻吗洛尔。18个月时，后囊下白内障需行摘除联合人工晶状体植入术，术后视力恢复至20/20。21个月时，尽管每8周接受周期性抗VEGF治疗，眼压仍升高至右眼18 mmHg，诊断为新生血管性青光眼。5年时，转诊的玻璃体视网膜外科医生实施了经平坦部玻璃体切除术联合眼内激光及黄斑前膜剥除，以减少注射负担、改善视网膜结构并保存视力。末次随访为敷贴器放疗后6年2个月，肿瘤厚度从3.9 mm降至2.1 mm（缩小46.2%），眼压为16 mmHg，视力为20/63。周期性玻璃体腔抗VEGF注射持续抑制虹膜新生血管和继发性青光眼。

四、讨论与结论

本病例表明，¹⁰³Pd敷贴器近距离放疗在超过6年的随访中实现了持续的肿瘤消退，同时保留了眼球和功能性视力。肿瘤厚度从3.9 mm降至2.1 mm（缩小46.2%）。尽管发生了包括虹膜新生血管和白内障在内的眼前段并发症，以及黄斑前膜的形成，但均在无需眼球摘除的情况下得到有效管理。既往文献中Shields等人报道采用¹²⁵I或⁶⁰Co治疗的髓上皮瘤病例中，肿瘤消退率为83%，眼球挽救率为67%，平均随访59个月无转移，平均肿瘤厚度为6.8 mm。Poon等人报道采用¹⁰⁶Ru治疗的消退率为80%，平均随访7年，平均厚度为4.0 mm。相比之下，本病例采用的¹⁰³Pd对中心凹、晶状体和视盘具有更有利的剂量分布。在等效顶点剂量条件下，¹⁰³Pd对肿瘤基底递送相对更高的剂量，同时在玻璃体内表现出更快速的剂量衰减。如表1所示，¹⁰³Pd对对侧视网膜、黄斑和视盘的辐射暴露低于¹²⁵I，这些差异具有临床相关性，因为这些结构的剂量与放射性视网膜病变和视神经病变相关。本病例处方剂量101.4 Gy高于既往髓上皮瘤文献报道，其选择基于睫状体髓上皮瘤放疗剂量缺乏共识、较低剂量存在治疗失败的考虑，以及为加速破坏已知具有新生血管生成倾向的肿瘤。睫状体前部肿瘤位置允许使用高辐射剂量，因为肿瘤距黄斑较远且¹⁰³Pd剂量衰减迅速，黄斑仅受6.1 Gy。后囊下白内障和进行性新生血管性青光眼为预期并发症，治疗前即存在虹膜新生血管，需周期性玻璃体腔抗VEGF注射以降低新生血管性青光眼风险，周边虹膜切开术用于缓解房角关闭。

研究结论： ¹⁰³Pd敷贴器近距离放疗联合周期性抗VEGF治疗可能为特定睫状体髓上皮瘤病例提供有效的保眼球策略。该双模态方法同时影响了肿瘤控制和眼前段新生血管的长期抑制。研究局限性包括单病例报告及缺乏替代治疗的对照病例。研究优势包括活检确诊、详细的剂量学比较和长期随访。未来需进一步研究验证该策略的有效性。