《American Journal of Otolaryngology》：Technical optimization in adenotonsillar surgery: A practical narrative review of strategies to improve surgical exposure, safety, and visualization
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目的：批判性综合并整合旨在优化腺样体扁桃体手术（adenotonsillar surgery）中可视化、手术暴露、组织保护及/或止血控制的术中技术策略。
方法：采用结构化叙述性综述（structured narrative review），检索PubMed
目的：批判性综合并整合旨在优化腺样体扁桃体手术（adenotonsillar surgery）中可视化、手术暴露、组织保护及/或止血控制的术中技术策略。
方法：采用结构化叙述性综述（structured narrative review），检索PubMed/MEDLINE、Scopus、ScienceDirect和Cochrane Library，纳入1996年1月至2026年5月发表的研究。检索策略结合了与腺样体扁桃体切除术（adenotonsillectomy）、术中可视化、手术暴露、止血、组织保护、显微镜、内镜和吸引辅助技术相关的MeSH词和自由文本关键词。经过标题和摘要筛选及全文评估，最终纳入38篇研究进行定性综合。
结果：现有证据表明，多种互补的术中策略可提高腺样体扁桃体手术的操作精度和手术安全性。显微镜和内镜辅助技术可增强解剖可视化，促进靶向止血，并改善残留淋巴组织和隐匿性出血部位的识别。颊撑开器（cheek expander）和改良牵开系统可增加横向手术暴露并改善器械可操作性。保护性措施（包括唾液棉卷和湿纱布）可减少累及口角、腭垂和咽后壁的压力相关性和热源性黏膜损伤。镜子辅助可视化和使用Nelaton导管进行软腭牵拉可优化腺样体切除术中的鼻咽部检查。额外的止血措施（包括局部血管收缩剂、纱布填塞、温生理盐水冲洗、持续吸引和吸引凝血）可在最大限度减少不必要热损伤的同时减少术中出血。
结论：优化腺样体扁桃体手术不仅限于手术装置的选择。简单、廉价且可复现的技术改良可显著改善可视化、手术暴露、止血控制、组织保存和操作工效学，从而有助于实现更安全、更标准化且可能更有效的手术流程。
腺样体扁桃体手术是儿科耳鼻咽喉科最常实施的操作之一，主要适应证包括梗阻性肥大、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome）、反复感染以及部分与鼻咽梗阻相关的中耳疾病。尽管该手术已高度标准化且总体安全，仍可能发生术中及术后出血、术后疼痛、淋巴组织残留、热损伤以及因手术野暴露受限和可视化不佳所致的技术困难。然而，既往文献多聚焦于手术器械对比及术后结局（如疼痛、继发性出血、手术时间与恢复进程），对能够显著影响手术精确性、止血效果、组织保留、术者工效学及整体安全性的具体术中技术细节关注不足。许多技术改良仅零散见于孤立的技术报告，尚未被整合为一份围绕腺样体扁桃体手术全局优化的结构化实用综述。为此，研究人员开展了一项结构化叙述性综述，旨在突破以器械为中心的传统比较框架，从术中操作目标出发，系统整合现有证据。
研究人员采用结构化叙述性综述方法，检索PubMed/MEDLINE、Cochrane Library、ScienceDirect和Scopus数据库，时间范围为1996年1月至2026年5月，并结合人工参考文献筛查，最初识别1024篇记录；经标题/摘要筛选和全文评估后，最终纳入38篇研究。纳入研究涵盖临床研究、技术说明、叙述性综述及“How I do it”类文章，排除仅报告术后结局或缺少术中操作细节的文献。证据定性依据研究设计分级：前瞻性临床研究被视为较高等级证据，技术说明和专家意见则视为假说生成或实践导向性观察。研究人员按主要术中目标（可视化、暴露、组织保护、止血控制）对各策略进行分类定性综合，而非按手术器械或能量源分类。
3.1 手术可视化优化
显微镜辅助手术可提供2～5倍放大视野，改善术中对咽鼓管圆枕（torus tubarius）、扁桃体被膜及囊外疏松结缔组织平面的辨识，有利于选择性电凝并减少对咽部肌肉的不必要热损伤；同时有助于发现常规扁桃体切除中易致出血的扁桃体旁静脉结构。显微镜或外接监视器还可使术者、助手和受培训医生实时共享术野，兼具教学与团队沟通优势。内镜辅助技术同样可增强隐匿出血点和残留淋巴组织的检出。多项回顾性和前瞻性研究提示显微镜辅助扁桃体切除术可降低术后出血率并减少组织创伤，但现有证据仍不完全一致，需进一步比较研究。
3.2 口咽暴露优化
经口手术在儿科患者中常受限于狭窄口腔。颊撑开器可将口角和颊部软组织向两侧牵开，Anzai等人的前瞻性系列显示，其在成人和儿童中均可使手术野横向直径增加约1.6倍，从而改善照明、减少阴影并提升器械可操作性；同时，由于装置完全覆盖口角和唇部，还可降低电外科器械造成的热损伤或机械损伤风险。改良自锁式牵开系统可在不干扰气管插管的前提下改善手术入路。该类装置成本低、可重复使用且操作简便，是改善手术暴露和工效学的实用辅助手段。
3.3 术中黏膜皮肤与组织保护
口角、腭垂、软腭及咽后壁易因张口器过度压迫、反复器械摩擦、电灼接触或不受控的吸引动作而发生黏膜损伤，表现为唇部擦伤、口角撕裂、腭垂水肿、腭部黏膜损伤或咽后壁创伤。将唾液棉卷置于张口器和口角之间可形成缓冲界面，减少局部压力性损伤；在口咽部放置湿纱布可保护腭垂、腭中缝和咽后壁，在囊外分离或下极止血时尤为有益。此类简单保护性操作可显著减少手术相关的黏膜皮肤并发症。
3.4 鼻咽部术中可视化与间接/直接手术控制
传统刮除腺样体切除术多为盲视操作，依赖手指触诊，可能增加组织残留风险，尤其在咽鼓管圆枕周围和后鼻孔上区，并可能增加意外损伤咽鼓管圆枕的风险。Tulaci等人的前瞻性研究表明，术后内镜评估在60.20%的患者中检出残留组织，最常见位于咽鼓管圆枕周围区域。间接喉镜辅助检查可在刮除后直视鼻咽腔，识别残余组织、局灶性出血点和解剖标志；联合双侧Nelaton导管软腭牵引可改善上鼻咽和咽鼓管周围隐窝的暴露。直接经口70°内镜结合软腭牵引同样能提供良好的上鼻咽可视化，并允许在直视下完全清除残留腺样体组织，已成为广泛采用的内镜辅助腺样体切除方法之一。
3.5 止血优化策略
有效的术中止血是腺样体扁桃体手术的主要技术挑战之一。术前经鼻局部应用羟甲唑啉（oxymetazoline）可通过局部血管收缩减少腺样体术中出血。术中常用干纱布或浸渍肾上腺素、赛洛唑啉、伪麻黄碱或氨甲环酸的纱布进行填塞，结合局部血管收缩与机械压迫。Ozmen与Ozmen的研究显示温生理盐水冲洗较冷盐水具有更优止血效果，可能与其促进局部凝血和改善活动性出血点识别有关。低负压持续吸引在儿童腺样体切除术中被证实可显著缩短手术时间、止血时间并减少术中失血及双极电凝需求，其机制可能涉及局部气流诱导的冷却效应和术野清晰度的改善。当保守措施无效时，吸引凝血或双极电凝可用于最终止血。
讨论部分指出，优化腺样体扁桃体手术不能简化为选择何种手术设备。改善可视化会改变手术行为——当被膜、囊外组织、扁桃体下极、咽鼓管圆枕及其周围腺样体残余等结构更为清晰时，解剖和电凝可以更具选择性，从而减少热损伤相关的延迟愈合、疼痛和术后并发症。横向暴露不足的问题常被忽视，颊撑开器等低成本装置可显著改善操作空间并减少不必要的牵引和器械交叉。组织保护属于文献中相对被低估的领域，轻微的黏膜皮肤创伤虽不如出血严重，但会增加术后不适并反映可避免的技术性创伤，物理屏障保护具有合理的生物学依据、低成本和极低风险。传统刮除腺样体切除术的盲目性受到多项研究质疑，而内镜、间接喉镜和软腭牵引提供了从盲视到视觉控制的有效转换。止血方面，连续低压吸引兼具血液清除、视野维持和潜在的冷空气诱导血管收缩效应，且不依赖额外生物材料，尤其值得推广。该综述的局限性在于多数支持证据来自技术说明、回顾性研究和专家意见，缺乏高质量随机对照比较，因此相关建议应视为基于现有最佳证据的实用性术中策略，而非确定性循证推荐。研究结论可概括为：通过优先考虑可视化、暴露、组织保护和选择性止血的结构化方法，可改善腺样体扁桃体手术；文中关键信息并非每个病例都需要先进技术，而是每个病例都能从手术野的审慎优化中获益。
