通过协作式领导与跨学科路径实现国家推荐目标：1884例"疑似舟骨骨折"快速磁共振成像扫描的卓越成果 --- 以下是术语对照： | 原文 | 翻译 | 说明 | |---|---|---| | collaborative leadership | 协作式领导 | 医疗管理领域常用译法 | | interdisciplinary pathways | 跨学科路径 | 多学科协作流程 | | national recommendations | 国家推荐（指南/目标） | 指国家级临床指南或标准 | | rapid MRI scans | 快速磁共振成像扫描 | 加速MRI成像技术 | | suspected scaphoid fracture | 疑似舟骨骨折 | 舟骨为腕骨中最常见的骨折部位 |

《BMJ Leader》：Using collaborative leadership and interdisciplinary pathways towards achieving national recommendations. Excellent results from 1884 rapid MRI scans for ‘suspected scaphoid fracture’

　　

# 摘要

## 引言

国家临床效果研究所（NICE）于2016年发布的指南要求对疑似舟骨骨折患者进行早期MRI检查。全国调查显示，仅有15%的NHS急诊部门达到了这一要求。漏诊的骨折可能需要骨移植手术来治疗骨不连。NHS的诉讼费用高昂。另一方面，过度治疗会损害患者的生活方式和收入。

## 方法

在骨科、放射科和急诊部门的领导协作下，我们在A站点共同创建了一条针对疑似舟骨骨折的快速MRI检查路径。我们制定了5分钟MRI扫描的技术规格。将A站点的100例患者与B站点（传统路径）的100例患者进行比较。重点介绍了推动成功实施的关键因素。医学生协助分析了扫描结果、申请情况和个人资料。

## 结果

与传统路径站点相比，快速MRI站点的门诊预约次数和晚期诊断次数均显著减少。关键因素包括：跨人员群体协作（放射科/骨科/急诊部门/接待人员/放射技师/预约/石膏固定）。共同创建路径和为急诊人员提供清晰的MRI扫描申请表格，包括戒烟、夹板固定和带有二维码的患者信息提示。使用教学视频进行入职培训。路径包括2周后骨科骨折门诊预约，以评估扫描结果并个性化治疗。在8年多时间里，对1871名年龄从9岁到102岁的患者进行了1884次快速MRI扫描。这是全球最大规模的疑似舟骨骨折系列病例。没有漏诊骨折。诊断结果：13.2%为舟骨骨折阳性，21.6%为其他损伤，27.3%为其他疾病，22.6%为伴有基础疾病的轻微损伤，15.2%为正常扫描。74.0%的申请由急诊科护士或医生提交。47%的患者年龄超过50岁，阳性率为8.4%（50岁以下患者阳性率为17.4%）。57%为女性，阳性率为8.9%（男性患者阳性率为18.9%）。

## 结论

强制要求NHS标准的指南可能无法实现改变。成功创建路径需要温和的临床领导、本地化有机解决方案、以患者为中心和响应性的跨专业团队合作。

## 关键词

护理重设计、临床领导力、沟通、路径、多专业

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## 关于这一主题已经知道的内容

- 舟骨骨折在X光片上常被漏诊，常导致大量手术和诉讼。
- 目前仅有15%的科室达到了NICE于2016年强制要求的早期MRI检查。

## 本研究新增的内容

我们开发了一条快速MRI路径，培训急诊临床医生申请一种新的5分钟MRI扫描，共同创建带有提示和视频教程的清晰表格。我们的1884次扫描系列是全球最大的系列——展示了安全、具有成本效益、准确的诊断和明确的跨年龄段管理计划。

## 本研究可能如何影响研究、实践或政策

- 证明与所有工作人员（包括护理和行政人员）跨部门共同创建路径可以减少不确定性、错误、随访预约和过度治疗。
- 强制发布指南的政策制定者应考虑实施的实际问题（因为85%的站点未能达到2016年NICE建议的早期MRI检查标准）。
- 其他站点可以利用我们的资源或概念来克服复杂举措实施中的挑战。

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## 引言

2016年，国家临床效果研究所（NICE）指南NG38建议，如果怀疑腕部舟骨骨折，MRI应作为首选检查。然而，全国调查显示，仅有13%至16%的急诊部门符合NICE对早期MRI的建议。一项放射科全国调查显示，仅有51%的科室可以为疑似舟骨骨折提供MRI检查。

舟骨骨折是腕部第二常见的骨折，且诊断困难。40%的舟骨骨折在初次X光片上不可见。如果骨折未能早期诊断并通过固定（石膏或夹板）或手术进行治疗，结果往往不佳，包括骨不连、骨关节炎、僵硬和疼痛。晚期重建手术（包括骨移植）具有挑战性，效果不如早期治疗。对漏诊骨折的担忧使临床医生倾向于过度治疗，例如6周的石膏固定，这限制了患者的活动。

漏诊舟骨骨折的诉讼常见且昂贵，特别是因为此类损伤常发生在年轻男性身上，他们面临多年的收入损失和痛苦。NHS的成本没有集中收集。NHS诉讼管理局（现由NHS Resolution管理）表示，每起案件的赔偿平均成本为36,349英镑。

传统上，如果X光片上未发现舟骨骨折，急诊医生要么让患者自由活动，不固定石膏也不随访，要么给患者打上石膏并安排10-14天后在骨科骨折门诊随访以进行进一步的X光检查。

图1展示了三种不同的疑似舟骨骨折路径。MRI扫描在诊断舟骨骨折方面非常有效，特异性为94%，敏感性为99%。

如果患者受到过度治疗，例如在没有骨折的情况下用石膏固定，患者将承担诸如误工、无法驾驶等活动等方面的成本，组织也将承担多次X光检查和石膏更换预约的费用。从财务角度来看，传统路径还需要额外的治疗费用（包括石膏、预约和晚期检查或额外手术）。一项比较两组的研究发现，早期MRI在3个月时节省了174英镑，到6个月时节省额升至266英镑。

更快、更安全、更便宜的检查理应易于采用，但在大多数中心，为疑似舟骨骨折安排早期MRI是具有挑战性的，需要一项"复杂干预"来改变实践。我们假设存在三个未被承认的障碍：首先，标准腕部MRI可能需要25分钟，而择期患者有等候名单，因此为可能阴性的检查增加预约压力感觉很困难。其次，急诊科医生（主要是急诊护士实践者和各级医生）可能缺乏判断何时需要MRI的信心或申请此类扫描的经验。第三，这些MRI扫描通常会发现需要个性化、经验丰富护理的额外损伤或异常，而报告返回时申请医生可能不在岗，他们或其他人可能缺乏经验或门诊时间来向患者解释后续管理。

## 方法

我们的机构是一个拥有两个急症站点的NHS信托基金（A站点和B站点）。我们的项目分几个阶段进行，如表1所述。

作为第一阶段，我们在我们的机构中创建了较短序列MRI扫描（T1和短τ反转恢复（STIR）冠状面图像）的技术规格，耗时5-6分钟（详见图2）。

作为第二阶段，我们在2017年在A站点实施了快速MRI路径，使得如果初步舟骨X光片为阴性但临床怀疑仍然存在，急诊部门的医生、急诊护士实践者或其他从业者应申请MRI扫描，戴上腕部夹板并安排2周后的骨科骨折门诊。我们设计了一份带有提示的表格。我们在收到员工反馈后对其进行了调整。我们与预约和行政团队进行了合作。这包括在已经安排了门诊的情况下，停止将报告中的"警报"发送给申请人或骨科团队。我们与所有相关员工讨论了路径，并调整了路径和表格。我们进行了巡视、演讲和培训，并编写了患者信息。由于急诊员工和骨科团队很难参加培训会议，我们录制了一段17分钟的视频来解释该项目。

作为第三阶段，我们对A站点和B站点两组患者进行了比较，B站点仍使用传统路径。使用NHS信托基金系统识别每个站点连续100名进行了舟骨X光检查的患者。分析了电子病历，包括预约日期、报告和信函，以确定这些患者的结果和所使用的资源。

作为第四阶段，在2021年，我们将"快速MRI路径"引入B站点。这需要调整表格以包含不同的顾问医师首字母缩略词和不同的MRI安全筛查问题。针对不同的员工群体开展了培训、海报、方案、协调、巡视、解释和再培训。鼓励实践和讨论——例如非工作时间将表格放在哪里。我们展示了方案中成功实施的关键步骤，如表2所述。

在第五阶段，我们随后分析了整个项目的所有1884个扫描结果，具体识别诊断、转诊人、站点和其他特征。我们招募了18名医学生每人分析100份匿名结果，对每份报告中的诊断进行分类，从转诊人姓名确定站点并帮助分析。高级作者和初级医生作者帮助监督和澄清任何学生认为数据库不明确的患者在NHS信托基金系统中的最终诊断。

我们联系了NHS信托基金临床治理部门，确认A站点自方案开始以来舟骨骨折漏诊投诉的数量以及B站点自方案开始之日到数据收集结束期间的投诉数量。

## 结果

短序列舟骨MRI扫描的技术规格经过多年的完善才完成（见图2）。图3展示了示例图像。高级放射科医生向放射技师讲解了具体细节。

在多部门员工参与下，我们起草并编辑了一份用于申请疑似舟骨骨折5分钟MRI的表格。这包括收集信息的提示，确保相关患者被转诊并戴上了包括手腕和拇指的夹板，以及关于戒烟和损伤建议的提示。表格有四页，包括MRI安全筛查问题（例如确定是否存在金属）。与急诊团队和骨科门诊护士长确定了表格的存放位置和补充情况。开发了培训材料。每个部门都参与了巡视、电子邮件和常规会议中的讨论。开发了一段17分钟的视频，用于对轮转入急诊部门的员工进行培训。我们的服务主要特点总结在表2中。

对于第三阶段，比较研究：在A站点，有快速舟骨MRI服务可用，100例连续进行舟骨X光检查的患者中，发现11例舟骨骨折和17例其他孤立的腕部损伤。没有"漏诊"骨折。在B站点，100例接受传统X光路径的患者中，28例放射学确诊舟骨骨折。22例通过X光确诊，6例通过后续MRI确诊。B站点的6名患者基于临床怀疑但X光片上无明确放射学诊断，被长期固定治疗舟骨骨折。B站点的3例舟骨骨折发展为骨不连，需要晚期手术干预。A站点的患者所需的骨折门诊随访预约次数显著少于B站点（非配对t检验：A站点"快速MRI"1.42 vs B站点"传统"2.05；p<0.0001）。

对于第四阶段，在B站点实施需要调整表格以包含另一套MRI安全筛查问题。跨员工群体进行了沟通和培训。

对于第五阶段，对所有接受快速MRI方案的患者数据库进行了分析。自2017年以来，1871名患者进行了1884次快速MRI（其中13名有双侧损伤，两只手腕都进行了扫描）。只有一名患者因幽闭恐惧症无法配合。910例为右手腕，974例为左手腕。诊断结果为13.2%舟骨骨折，27.4%其他损伤，22.6%其他疾病（通常为骨关节炎），22.6%伴有其他疾病的轻微损伤（如骨挫伤），15.2%无异常。图4展示了诊断结果。

年龄范围为9至102岁，年龄最大的舟骨骨折患者94岁。在1884次扫描中，47%的患者年龄超过50岁，其中8.5%有舟骨骨折；50岁以下患者中17.4%有舟骨骨折。1068次扫描为女性患者，818次为男性患者。8.9%的女性患者和18.9%的男性患者有舟骨骨折。

表3显示了按性别分组的诊断差异。Site A进行了1458次扫描，平均在请求后2.1天（±3.1标准差）完成。Site B进行了426次扫描，平均在请求后6.6天（±8.7标准差）完成。所有扫描均在2周时骨科骨折门诊复查前由放射科医生完成报告。

两个中心之间存在进一步差异。在Site A，78.4%（1143例）由急诊科请求，20.6%（300例）来自骨科门诊，14例由全科医生请求，1例来自病房。在Site B，58.9%（251例）由急诊科请求，40.1%（171例）来自骨科门诊，3例由全科医生请求，1例来自病房。在稳态下，Site A每周进行3.6次扫描，Site B每周进行2.6次扫描。Site B未以相同方式采用该方案；原因不明，但可能包括两个中心之间交叉专科预算安排不同。

两个中心的临床治理小组均确认，在实施快速腕骨MRI扫描方案期间，分析期内没有漏诊腕骨损伤的报告。

我们在财务建模评估方面受到限制，因为在我们机构中，MRI服务是外包的，并收取常规MRI扫描的费用，而非5-6分钟扫描的较低费用。我们在之前的研究版本中进行了财务建模，发现快速通道更便宜，尽管包含了一家扫描公司对单一身体部位的标准费用。成本降低主要源于较少的随访就诊、X光检查以及石膏的施加和拆除。

讨论

我们在8年里持续成功实施了由机构内跨学科临床医生设计的MRI快速通道方案。我们达到了NICE标准，要求对疑似MRI骨折进行早期MRI检查。全国范围内，报告的合规率仅为13%、14%和不到16%。我们实施了其他研究者所说的"复杂干预"，突出了所需的"关键要素"，包括简单、安全的路径、及时获得MRI扫描和报告、自下而上的参与、清晰的沟通和团队协作。

教育、清晰性和赋能所有员工是关键。我们的标准化表格是根据反馈共同编写的。由于确保所有临床医生参加教学课程以及频繁有新员工加入比较困难，我们制作了一段视频，以便在方便时观看。标准化表格更新了信息单页的二维码，以便患者理解。图5和图6展示了标准化表格的摘录。我们拥有优秀的跨部门合作，并理顺了实际操作细节，使其对新员工和资深员工都易于使用。

在整个NHS中，有关劳动力容量的讨论仍在进行。许多请求扫描的临床医生是急诊护士实践者。标准化表格被用来提示良好的实践。我们认为几个因素促成了新医生和资深护士的良好采用率：清晰的方案、已知的MRI扫描高敏感性，以及在2周时骨折门诊保证获得骨科意见和进一步管理。扫描仅需5分钟，这也意味着不太自信的员工觉得他们没有浪费资源，因此更可能获得信心并信任该路径。MRI扫描不涉及电离辐射，因此在此方案内的请求不需要限制在高级医生。

Site A和Site B之间存在持续差异，Site B中骨科团队请求更多，系统嵌入后每周扫描次数较少。这可能是由于交叉专科扫描的资助安排不同、支持者较少和教育指示较少，或不同的人口统计或社会因素，例如Site A周围人群从事更多体育活动。扫描数量已稳定，因此我们在Site A每周仅进行3.6次扫描，在Site B进行2.6次，每次仅需5-6分钟。这并不繁重。需要进一步研究以明确财务成本节约。

有限序列MRI扫描

可能大多数NHS中心，在未实施NICE腕骨骨折指南的情况下，对允许直接从急诊科转诊存在犹豫。这可能与无法获得MRI扫描仪进行传统冗长的25分钟手腕扫描有关。

应注意，有限序列和完整序列MRI扫描之间没有二元区别，特别是考虑到一些拥有非常现代扫描仪的中心速度更快，报告日益自动化。其他研究者已探索类似的有限序列MRI扫描选项。例如，Dean等人在牛津的10分钟版本包含四个序列（冠状T1和STIR、轴位质子密度脂肪饱和和梯度回波3D各向同性序列）。我们如图2所述的5分钟MRI扫描方案是可重复的。多年来它提供了清晰的图像，没有漏诊腕骨骨折。图3展示了示例扫描。

我们认识到，我们的短序列MRI成像规格是关键，因为它可以围绕其他放射学工作（如通常耗时30-40分钟的脊柱、大脑、髋部等MRI扫描）进行安排。放射技师和MRI预约团队可以在请求后几小时或几天内安排这些预约。没有发现漏诊的腕骨骨折。我们快速MRI扫描的特异性和敏感性保持较高。此外，与传统的腕部MRI相比，简化扫描所需的放射科医生报告时间更短。

伦敦团队报道了"SMaRT"研究，发现他们的"简化序列MRI"，扫描和报告时间减少60%，是足够的。在他们的研究中，65名接受早期MRI的患者中有10.4%有腕骨骨折，20.4%有其他骨折。在另一家伦敦医院的130名患者中，采用不同的"有限序列MRI"，16%有腕骨骨折，57%有其他损伤——其中许多不需要固定。他们注意到20%的报告无法提供给骨科骨折门诊。该单位后来的一篇论文描述了在10-15天时从骨折门诊请求"有限序列MRI"，这暗示了路径困难阻碍了将MRI作为一线检查使用。

扫描后患者随访

我们的结果显示，对疑似腕骨骨折进行MRI扫描的年龄不应设限，最年长的骨折患者为94岁。由于有许多患者存在其他损伤和其他疾病（如关节炎），因此需要由经验丰富的骨科团队成员审核扫描结果并与患者共同制定管理计划。在我们的中心，骨科医生在骨折门诊审核患者；其他中心有扩展职责的物理治疗师进行电话咨询并撰写个性化信件。随访不应留给急诊科团队。我们选择2周随访预约是务实的，以便为扫描、报告、年假、行政人员赋能、清晰性和期望设定留出时间。这与第一作者先前对排队论的兴趣以及将随机发生事件转化为门诊和路径相一致。

来自使用服务接受治疗的患者以及参与员工的轶事反馈非常好。

我们的快速MRI路径与更广泛的简化的举措相一致，如围手术期护理，跨学科合作以提高护理质量而不增加成本，通过在部门间分享技能和教育。

关于NHS领导力和变革影响的讨论

NHS持续存在劳动力问题。我们的项目是跨专业合作和跨孤岛分享技能的例子。许多MRI扫描请求者是急诊护士实践者或急诊科新医生；放射技师进行扫描；行政人员确保预约，所有人都同意了要遵循的路径。

能够在受伤2周后骨科骨折门诊获得扫描结果，意味着外科医生和骨科团队可以个性化患者护理，与患者进行清晰讨论，解释选项并进行良好的共同决策。

虽然其他MRI扫描可能只能由高级医生请求，但我们详细的标准化表格允许其他人以安全的方式请求5分钟腕骨MRI急诊检查。这使医生能够专注于更高级别的决策制定和患者讨论。我们的快速MRI方案将一周168小时内作为急诊发生的随机事件转化为受控路径，以高质量扫描和高级讨论进行计划。

我们的快速MRI标准化表格较长。在整个NHS中，住院医师约44%的时间用于行政工作，通常使用笨重的标准化表格进行请求或筛查工具。许多标准化表格应该减少，我们的单位通过"医生助理"承担一些行政任务展示了效率提高。然而，腕骨MRI快速通道的标准化表格无法减少，因为轮换通过急诊和骨科部门的广泛员工需要提示以获得信心和接受教育。

Bevan解释说，NHS变革很少自下而上政策发生，而应支持员工在系统每个层面建立能动性（权力）；矛盾和紧张应被拥抱，学习应被释放为变革力量。其他跨专科合作产生了巨大影响——围手术期护理中心显示员工合作从考虑手术到完全恢复定义良好的以患者为中心的路径，并发症减少了一半。

我们的研究表明，NICE指南不足以引起变革。每个组织需要与所有参与员工合作建立可用的路径。在Rogers的采用曲线中（从创新者、早期采用者、早期多数、晚期多数和落后者的钟形曲线），Moore描述了在早期采用者后阻碍广泛采用的"鸿沟"。我们建议其他中心可以使用我们资源的元素与自己的团队合作，在整个NHS中进行广泛实施。

我们的发现证实了广为人知的发现，即腕骨骨折通常发生在年轻男性中。然而，这无助于服务规划，因为患者在所有年龄和性别呈现。近一半我们的患者（47%）超过50岁，57%是女性或女孩。虽然他们的腕骨骨折率约为50岁以下人群或男性/男孩的一半，但拥有清晰路径以正确诊断每位患者仍然重要。

结论

在NICE强烈建议十年后，仅约15%的急性NHS组织能够实现使用MRI扫描早期诊断疑似腕骨骨折。患者仍然因漏诊或过度治疗而失败。

我们5分钟MRI扫描的技术规格显示8年间1884次扫描、1871名患者中没有漏诊骨折。我们认为这是全球最大规模的疑似腕骨骨折系列，有助于证明跨所有年龄的简化多专业路径的合理性。

可以实施NICE黄金标准——对疑似腕骨骨折进行早期快速MRI。我们推荐跨部门合作作为以患者为中心的团体，定义方案，为新手提供教育，为患者提供信息，并明确障碍和计划。这种工作方式可能对NHS其他项目和路径产生变革性影响。有类似的技能分享、清晰教育和团队合作模式，如改进围手术期护理。

对于接收疑似腕骨骨折患者的其他中心，我们已提供资源，包括带提示的标准化表格、患者信息和供新老员工的教育视频。我们推荐其他团队在自己的团队中讨论此事，以建立新的跨专业工作方式。

这需要强有力的但具有包容性的临床领导。

致谢

以下医学生在舟状骨MRI报告的形式化分析中提供了协助：Charlotte Peacock、Alex Upton、Shraddha Sriraman、Aarna Mishra、Katie Whitcher、Isabella Ponsford、Kanishka Muralidharan、Ashmita Vikas Sood、Aiman Durrani、Shikiera Wheeler、Esha Ram、Manasi Rao、Shrujal Kumbhar、Keethri Varshini Sathishkumar、Zamzam Issack、Cerys Hughes、Rayna Ling、Brucu Breiskorn、Aanya Gaur、Trisha Subudhi、Vidhi Khanna、Jeni Tanushi、Sophia George、Kasturi Kannan、Abigail Fizz McNally 和 Charlotte Collin。

以下工作人员对本项目的成功起到了关键作用：Gary Marshall、Sittu Thiagaraj、Miranda Champion 和 Salim Shubber。