《Annals of Surgical Oncology》：Recommendations for the Multimodal Management of Malignant Bowel Obstructions: Results of a North American Multidisciplinary Delphi Consensus
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背景：恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction, MBO）是一个具有挑战性的临床问题，要求团队在患者接近生命终末期时平衡复杂的肿瘤疾病、有限治疗选择以及患者预后和价值观。目前，指导MBO患者决策的高质量证据有限。目的：研究人员实施了一
背景：恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction, MBO）是一个具有挑战性的临床问题，要求团队在患者接近生命终末期时平衡复杂的肿瘤疾病、有限治疗选择以及患者预后和价值观。目前，指导MBO患者决策的高质量证据有限。目的：研究人员实施了一项多学科改良Delphi流程，以形成指导并支持该患者群体内科和外科照护中的临床决策。方法：邀请加拿大和美国常规照护MBO的各专科多学科专家参与，包括急症外科（Acute Care Surgery）、外科肿瘤学、妇科肿瘤学、胃肠病学、放射学、内科肿瘤学和姑息治疗（Palliative Care）。通过两轮问卷和一次共识会议评估声明，并采用预先设定的80%同意阈值作为批准标准。结果：经专家共识审查，最终纳入49条循证声明（evidence-informed statements），涉及患者评估、内科管理、外科管理和姑息管理，以及MBO的统一性定义。共识声明涵盖复杂MBO照护的各个方面，包括但不限于最佳术前评估和多学科复核；类固醇（steroids）、促动力药（motility agents）和抗分泌药（antisecretory agents）的时机与使用；手术禁忌证；知情同意（consent）和围手术期决策的关键方面；在临终场景中细致使用胃造瘘（gastrostomies）和静脉输液（intravenous fluids, IV）的框架。结论：该改良Delphi共识为这一具有挑战性问题的患者照护提供了多学科循证推荐。这些专家认可的声明提供了亟需的临床指导，以支持在患者价值观与避免不当伤害之间取得平衡的最佳照护。
（一）研究背景与问题。恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction, MBO）发生于15–28%的胃肠道和妇科恶性肿瘤患者，表现包括肿瘤所致机械性梗阻、肿瘤浸润继发动力障碍、恶性腹水和营养不良等，多数患者进入终末事件阶段，预后从数周至3–8个月不等，管理不仅影响后续治疗，也影响患者临终方式与地点。既往大量回顾性研究和综述因疾病生物学、梗阻模式和患者因素高度异质，难以形成有意义的临床实践指南，且缺乏明确肿瘤特征预测管理成功。2022年国际癌症支持治疗协会MBO研究组基于逾17 000篇文献的系统综述提出多模态治疗建议，但缺乏整合的多学科视角；Krouse等前瞻性试验比较手术与非手术治疗，手术组胃肠道症状轻度改善，但总体“良好天数”差异很小，提示识别最可能从手术获益者仍困难。因此，研究人员通过改良Delphi法整合多学科专家意见，形成支持患者和家庭多模态临床决策的框架，并强调减少不当伤害。
（二）主要关键技术方法。本研究采用改良Delphi法（modified Delphi process）；通过目的抽样邀请加拿大和美国主要机构的多学科专家，加拿大邀请33名、21名参与，美国邀请10名、4名参与，共29名专家，覆盖腹部影像、急症外科、胃肠病学、妇科肿瘤、内科肿瘤、姑息治疗和复杂外科肿瘤等专科；以范围综述形成证据基础，初步声明经3名肿瘤专家预试验；开展两轮电子问卷（5级Likert量表，含无意见/无专长选项）和最终虚拟共识会议，采用预先80%同意阈值、REDCap数据工具和匿名实时投票；研究经Sunnybrook研究伦理委员会批准。
（三）研究结果。Participant Characteristics（参与者特征）：共29名专家参与，覆盖所有招募专科；初始形成6类56条声明，最终49条获批准。Definition（定义）：第一轮开发并批准单一定义，第二轮根据匿名反馈小修。Patient and Disease Assessment（患者与疾病评估）：第一轮10条，最终9条；共识强调由专科放射科医生评估影像以明确疾病范围、梗阻性质和梗阻点数量，腹水存在与体积重要但社区普放和外科医生可评估；口服水溶性造影安全，但应作为辅助检查而非MBO缓解预测指标；应早期让多学科肿瘤团队参与治疗选择和预后讨论。Intent of Treatment（治疗意图）：2条声明分别在第一、二轮获批，强调多学科医生、患者及家庭围绕治疗目标和选择充分沟通。Medical Management（内科管理）：第一轮14条，最终12条；甲氧氯普胺在完全机械性梗阻中因理论缺血或穿孔风险受关注，但因止吐、促动力和肠外给药特点仍可考虑，尤其存在功能性梗阻成分时；共识提供药物类型和剂量列表；类固醇对愈合的影响被认识，但不阻止合适患者手术，开始类固醇前应早期外科输入，除非合并症或意愿排除手术；全肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）不常规推荐，主要作为桥接更确定治疗，短期用于少数患者且不规定时长和时机；管腔支架一般对恶性小肠梗阻无用，与胃出口或大肠梗阻不同，相关声明被移除。Surgical Management（外科管理）：含9个主题，第一轮23条，最终19条；内容涵盖转诊手术指征、手术目标、术式选择、营养优化、手术禁忌证、知情同意和咨询；绝对禁忌证罕见，近端胃梗阻声明因超出MBO定义被移除；讨论关注部分中心过度实施探查性剖腹术及建议缺乏灵活性，强调腹水、体能状态差和预后有限等风险因素；患者稳定时第二外科医生复核有益；预期生存< 3个月者需权衡恢复时间与预后。Palliative Management（姑息管理）：第一轮6条，最终5条；静脉输液（intravenous fluids, IV）在转为姑息/舒适导向治疗时不推荐，因缺乏改善口渴、生活质量或生存的获益报告，声明修改以支持适时撤除；经皮经食管胃造瘘（percutaneous transesophageal gastrostomy, PTEG）对非胃造瘘候选者被部分有经验者认可，但可及性多限于四级中心，最终删除推荐。
（四）讨论总结与结论翻译。该Delphi流程产生49条指导声明，结合已发表证据和多学科专长，为复杂MBO患者和医生提供综合指导原则。加拿大参与者较多且各地三级/四级医疗可及性差异大，并非所有专科均需采用全部指南；声明保留灵活性、自主性和临床判断。鉴别恶性、机械性或粘连性梗阻仍是难点，口服造影对粘连性梗阻经内科处理缓解有预测价值，但MBO常伴肿瘤浸润所致功能成分，造影通过虽具信息性但预测症状缓解较弱。药物治疗讨论中，姑息治疗医生支持在可能机械性梗阻患者中较宽松使用甲氧氯普胺，并提供药物剂量表以帮助无直接姑息治疗可及性的提供者。外科共识认为该人群几乎没有绝对禁忌证，多数疾病特征应视为相对禁忌证并全面考虑；关于预期生存< 3个月的声明引发讨论，即使生存期短，明显症状者仍可能从手术获益，而预后预测常有限；决策须权衡生活质量改善与预期预后，并以患者临近死亡时的个体价值观为核心。研究优势为参与者地理和专科代表性广，纳入学术和社区医院，虚拟会议利于出席和实时投票；局限为缺乏高质量随机证据，虚拟会议无胃肠病学家在场，但声明经参与问卷的胃肠病学家审阅批准。知识转化和传播对临床实践采纳至关重要，未来应与州、省、国家癌症组织及急症外科照护相关方合作推广。研究结论翻译：该改良Delphi共识为这一具有挑战性问题的患者照护提供了多学科循证推荐。这些专家认可的声明提供了亟需的临床指导，以支持在患者价值观与避免不当伤害之间取得平衡的最佳照护。
