非洲31国9–14岁女孩HPV疫苗接种覆盖率的模式、区域分布及项目持续时间关联：基于WHO免疫门户的2011—2024年分析

《Discover Public Health》：Patterns, distributions and predictors of human papillomavirus vaccination coverage among girls across 31 African countries

　　

背景：宫颈癌是撒哈拉以南非洲女性癌症相关死亡的主要原因，非洲约占全球宫颈癌死亡的23%。尽管人乳头瘤病毒（human papillomavirus, HPV）疫苗预防宫颈癌的有效性已得到证实，覆盖率仍远低于90%的全球目标。本研究评估非洲女孩和年轻女性HPV疫苗接种趋势、地区差异以及疫苗接种项目实施持续时间对HPV疫苗接种覆盖率的影响。方法：HPV免疫接种国家数据来自世界卫生组织（World Health Organization, WHO）免疫门户。采用描述性统计估计平均覆盖率（标准差（standard deviation, SD））、变异和地区分布（百分比）。线性回归分析检验HPV免疫接种项目实施持续时间与疫苗接种覆盖率的关联。结果：到2024年，54个非洲国家中仅31个（56%）将HPV疫苗接种纳入常规免疫规划，主要针对9–14岁女孩。31国首剂和末剂平均覆盖率分别为64%（SD：25.4）和55%（SD：27.3）。首剂和末剂覆盖率最低为马里（15%）、冈比亚（15%）和摩洛哥（3%），而佛得角、布基纳法索、乌干达、坦桑尼亚联合共和国和毛里求斯两种剂次均超过90%。地区上，东非和南部非洲首剂和末剂覆盖率分别为77%和61%，西非和中非为63%和60%，北非为52%和27%。31国中，HPV免疫接种项目实施持续时间与首剂覆盖率正相关（系数=2.97，95%置信区间（confidence interval, CI）：0.28–5.66，p=0.032），项目实施每增加一年与疫苗接种覆盖率增加3%相关。2022年，末剂覆盖率与项目实施持续时间（β=4.192，标准误（standard error, SE）=1.278，95% CI：1.53–6.85，p=0.004）和首剂疫苗接种覆盖率（β=0.321，SE=0.133，95% CI：0.04–0.59，p=0.025）均显著相关。结论：非洲HPV疫苗接种覆盖率缓慢上升但仍低于目标。然而，较长项目实施持续时间与较高接种率相关，突出需要持续投资和强化项目实施以实现全球疫苗接种目标。

宫颈癌（cervical cancer；发生于子宫颈的恶性肿瘤）仍是全球女性癌症相关死亡的重要原因，每年超过350,000名女性死亡，近90%发生在低和中等收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）。持续高危人乳头瘤病毒（human papillomavirus, HPV；与宫颈癌发生相关的病毒）感染，尤其HPV 16和18型，约占全部宫颈癌病例的70%。非洲尤其是撒哈拉以南非洲（sub-Saharan Africa, SSA）负担突出，占全球宫颈癌病例和死亡超过23%，每年约117,316例新发和76,745例死亡，全球宫颈癌发病率最高的20个国家中有19个位于非洲，反映预防服务可及性、疫苗接种和筛查方面的持续不公平及卫生系统结构性约束。宫颈癌可通过HPV疫苗一级预防及筛查和早治二级预防；世界卫生组织（World Health Organization, WHO）2020年启动加速消除宫颈癌全球战略，提出2030年90–70–90目标，包括15岁前女孩90% HPV疫苗接种覆盖率。但非洲进展缓慢，2022年仅33%合格女孩接种首剂，存在明显实施缺口。多国已通过学校为基础的运动和整合外展将HPV疫苗纳入国家免疫规划，但国家间和地区间覆盖异质；国家层面研究地理和时间范围有限，缺乏全洲趋势及项目实施持续时间与覆盖关系的系统证据。为此，研究人员描述2011—2024年非洲国家HPV疫苗覆盖趋势，检查地区和国别差异，并评估项目实施年数与首剂和末剂HPV疫苗接种覆盖率的关系，以评估消除目标进展、识别不公平并指导战略投资。

关键技术方法（不超过250字）：研究为回顾性二次分析，数据来源于WHO Immunization Portal，覆盖31个已启动HPV疫苗接种且有数据的非洲国家，时间2011—2024年，仅纳入9–14岁女性，不含男性。采用描述性统计计算年均覆盖率和SD，使用线图、条形图和choropleth maps（分级统计地图）展示趋势、国别比较和地理分布；采用线性回归评估接种项目实施年数与2024年首剂覆盖率关联，并做敏感性分析，剔除首剂覆盖99%的Cape Verde、Burkina Faso及低于5%的Morocco；另以2022年数据拟合末剂覆盖率与首剂覆盖率及项目实施持续时间的模型，因多数国家（21/31）于2023年开始单剂实施。

结果：年度平均HPV疫苗覆盖趋势。通过2011—2024年趋势分析，HPV疫苗自2011年引入非洲后覆盖总体稳步上升；2011—2016年首剂平均覆盖由约36%升至89%（SD=7.9），末剂由2011年约34%升至2017年近70%（SD=10.4）；2018—2019年首剂降至约70%（SD=30.4），末剂降至33%（SD=33.2）；2020—2021年首剂约51%（SD=25.6），末剂降至最低32%（SD=20.5）；2022—2024年逐步改善，2024年首剂约64%（SD=25.5）、末剂约55%（SD=27.3）。国别趋势类似，但2019/2020年开始接种的国家尚未恢复至疫情前覆盖。

3.1 2024年非洲HPV疫苗覆盖率地理分布。通过2024年国别覆盖分类（高≥90%、中70%–89%、中间40%–69%、低<40%）和地图分析，首剂高覆盖国家包括Burkina Faso和Cape Verde（99%）、Uganda（95%）、Tanzania（94%）、Botswana（93%）、Mauritius（92%）；中等覆盖包括Mozambique（89%）、Zimbabwe（80%）、South Africa和Kenya（79%）、Rwanda（77%）、Sao Tome and Principe（75%）、Seychelles和Liberia（71%）、Lesotho（70%）；中间覆盖包括Eritrea（68%）、Senegal（66%）、Cote d’Ivoire和Sierra Leone（61%）、Nigeria和Zambia（60%）、Ethiopia（58%）、Malawi（54%）、Libya和Mauritania（51%）；低覆盖包括Cameroon和Togo（36%）、Eswatini（30%）、Gambia和Mali（15%）、Morocco（3%）。地区上，东非和南部非洲首剂/末剂为77%/61%，西非和中非为63%/60%，北非为52%/27%；东非14国中8国纳入，西非15国中10国报告，南部非洲10国中8国报告，中非9国中2国启动，北非7国中3国启动。结论为地区和国家间差异显著。

3.2 项目持续时间与首剂覆盖关联。通过2024年31国线性回归，项目持续时间与首剂覆盖显著正相关（B=2.97，SE=1.32，p=0.032，R²=0.15，调整R²=0.13），每增加一年首剂覆盖约增加3个百分点。敏感性分析剔除离群国家后，关联仍显著（β=3.173，SE=1.132，p=0.009，95% CI：0.85–5.5），每年约增加3.17个百分点，模型解释23.2%变异（R²=0.232；调整R²=0.202）。

3.3 2022年末剂覆盖与首剂覆盖及项目持续时间关联。通过2022年线性回归，粗模型中首剂覆盖与末剂覆盖正相关但不显著（β=0.304，95% CI：?0.027–0.634，p=0.070）；项目持续时间显著相关（β=4.070，95% CI：1.15–7.00，p=0.009），每年约增加4.07个百分点。调整后，首剂覆盖显著相关（β=0.321，SE=0.133，95% CI：0.04–0.59，p=0.025），首剂每增加1个百分点，末剂约增加0.32个百分点；项目持续时间仍显著（β=4.192，SE=1.278，95% CI：1.53–6.85，p=0.004），每年约增加4.19个百分点；模型p=0.003，解释43.3%变异（R²=0.433；调整R²=0.378）。结论为项目成熟可能促进完成接种，但高首剂覆盖不必然保证完成。

讨论部分总结：原文讨论指出，非洲HPV疫苗覆盖逐步提高但进展慢且不均；障碍包括卫生系统能力弱、社会经济不平等、疫苗污名、错误信息、生育担忧、健康教育不足、COVID-19（coronavirus disease 2019，2019冠状病毒病）干扰、疫苗财务成本和外部捐赠依赖。疫情使2019年首剂/末剂约70%/33%降至2020年51%/29%；全球2021年23国未报告HPV覆盖数据而2019年仅9国，学校关闭影响学校为基础接种。16/31国已转向单剂接种（single-dose vaccination schedule），WHO推荐单剂可降低成本、简化物流、缓解供应约束；Uganda和Mozambique强化青少年卫生服务和实时监测，Cameroon、Seychelles和Cape Verde将项目扩展至男孩；2023年7月43位非洲领导人承诺到2025年15岁及以下女孩40%接种。回归提示项目持续时间与首剂覆盖正相关，敏感性分析后效应由2.97增至3.17个百分点/年，解释变异由15.0%升至23.2%；首剂高不保证完成，调整后项目成熟可能通过随访、物流、管理和追踪促进完成；但项目持续时间不足以达到最佳覆盖，未解释变异受交付策略、公众意识、疫苗信心、入学率、基础设施、筹资、卫生工作者能力和供应链绩效影响；Rwanda、Uganda和Tanzania通过学校接种、社区参与和针对社会文化障碍取得进展。公共卫生意义在于需持续投资基础设施、社区参与、交付系统和情境化干预；政策制定者应提高可及性、卫生工作者能力并应对犹豫；单剂策略是扩大覆盖机会。局限性包括国家报告不一致导致缺失或不完整数据，区域基础设施和报告质量差异可能影响覆盖数据准确性；未来应研究低覆盖地区接种障碍、单剂项目长期效果及COVID-19对免疫规划和疫苗犹豫的影响。

研究结论（翻译）：非洲HPV疫苗接种覆盖率在过去十年有所改善，但仍显著低于WHO提出的合格女孩90%覆盖率目标。显著地区和国家级差异持续存在，反映卫生系统能力、疫苗可及性、筹资和社区接受度方面的持续挑战。本研究发现较长项目实施持续时间与较高HPV疫苗接种覆盖率相关，提示持续实施有助于改善项目绩效。采用单剂HPV疫苗接种方案也通过减少后勤和资源约束提供了扩大覆盖的重要机会。非洲国家应集中更多努力，通过采用单剂策略提高首剂覆盖率。实现2030年宫颈癌消除目标需要加速项目扩展、强化卫生系统、针对性解决疫苗犹豫和获取不公平，以及全洲持续政治承诺。