《European Journal of Pediatrics》：Changes in management of FETO-treated infants with severe CDH
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本研究旨在评估两个时代行胎儿镜下气管内闭塞（fetoscopic endoluminal tracheal occlusion, FETO）的重度先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia, CDH）婴儿的结局与管理变化，并比较
本研究旨在评估两个时代行胎儿镜下气管内闭塞（fetoscopic endoluminal tracheal occlusion, FETO）的重度先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia, CDH）婴儿的结局与管理变化，并比较最近十年中按缺陷侧别的结局。研究人员对在英国伦敦国王学院医院（King’s College Hospital, London, UK）接受FETO且存活至分娩的重度CDH（左侧实测/预期肺头比[observed to expected lung to head ratio, O/E LHR] <0.25；右侧<0.45）活产婴儿进行回顾性审查。两个5年期间（2002–2007和2020–2025）共纳入58例婴儿。生存率从44.1%提高至70.8%（p=0.044）。右侧缺陷在第二时期更为常见（9%对54%，p<0.001）。第二时期所有婴儿均接受超声心动图指导的正性肌力药物和通气管理，而早期未普遍应用。在第二时期，手术修复时间较晚（4.0天对6.5天，p=0.018），采用两阶段腹部闭合（腹腔造口术）的修复从0%增至77.8%（p<0.001），复发率从33%降至0%（p=0.042）。机械通气、氧疗和住院时间在后期更长。在2015年至2025年间分娩的31例婴儿中，未足月胎膜早破（preterm prelabour rupture of membranes, PPROM）见于左侧CDH的67%与右侧的92%，但左侧发生时的孕周更早（p=0.032）。左侧CDH婴儿的机械通气时间（p=0.04）和住院时间（p=0.006）更长，死亡率无差异（探索性分析）。结论：FETO治疗的重度CDH婴儿生存率从44%提高至71%，同时修复时间延迟、分期腹壁闭合和超声心动图指导的管理。左侧缺陷较右侧缺陷有更大的呼吸系统发病率和更长住院时间，但生存率无变化。已知信息：• FETO改善了重度左侧CDH的生存率，但自其引入以来产后管理发生了显著变化。新发现：• 尽管右侧缺陷更多，FETO治疗的重度CDH生存率在二十年间从44%升至71%。修复在血液动力学和呼吸稳定（超声心动图指导）后延迟进行，近期修复中77.8%采用分期腹壁闭合；复发率从33%降至0%。• 左侧CDH婴儿较右侧CDH婴儿有更高的呼吸系统发病率和住院时间，但死亡率无显著差异。
**重度先天性膈疝FETO治疗婴儿的管理变迁与结局改善：一项单中心两时代回顾性研究解读**
**研究背景与问题**
先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia, CDH）在英国的发病率约为1/2000至1/4000，总死亡率约25%至30%。评估其死亡风险的关键指标是实测/预期肺头比（observed to expected lung to head ratio, O/E LHR）。左侧膈疝O/E LHR<0.25、右侧<0.45被定义为严重缺陷，此类患儿因肺发育不良、肺血管重构及心室功能障碍，产后呼吸支持与生存预后极差。胎儿镜下气管内闭塞（fetoscopic endoluminal tracheal occlusion, FETO）通过在孕27–29周于胎儿气管内放置可充气球囊，促进胎肺生长。TOTAL试验证实FETO可将严重左侧CDH的出院生存率从15%提高至40%，但伴随更高的早产率。该试验于2020年结束，此后右侧缺陷胎儿也开始具备FETO适应证。与此同时，CDH产后管理经历了巨大变革，包括标准化产房方案、温和通气策略、体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）的精细应用、肺动脉高压管理的改进以及手术时机与技术的优化。然而，这些变化是否实际改善了FETO治疗婴儿的总体结局，以及左右侧缺陷在当代治疗下是否存在差异，尚缺乏系统评价。因此，研究人员依托英国伦敦国王学院医院（King’s College Hospital, London, UK）这一高容量FETO中心，开展回顾性研究，比较两个历史时期的结局与管理变化，并分析近十年的侧别差异。
**研究内容与意义**
研究人员对2002–2007年（FETO开展初期）和2020–2025年（TOTAL试验结束后）两个5年期间接受FETO并存活至分娩的重度CDH活产婴儿进行回顾性病历审查，比较两时代的生存率、呼吸支持时间、手术策略及并发症；另对2015–2025年出生的31例婴儿按左侧或右侧缺陷进行探索性比较。该研究是欧洲最大单中心FETO治疗严重CDH数据集之一，提供了跨越二十年的详细新生儿结局数据，对理解产后管理变迁对生存的影响具有重要意义。
**主要技术方法**
该研究为单中心回顾性队列研究，样本来源于英国伦敦国王学院医院，按预设O/E LHR阈值纳入严重CDH活产婴儿，排除合并其他先天异常、宫内死亡及外院出生者。数据分析使用SPSS 31.0，先经Shapiro–Wilk检验判断正态性，非正态数据以中位数（四分位距）描述；分类变量采用χ2检验或Fisher精确检验，连续变量采用Mann–Whitney U检验，并计算φ系数、比值比（odds ratio, OR）及95%置信区间。由于死亡事件数较少（n=26），未进行可靠的多变量调整；侧别比较被视为探索性分析。研究遵循STROBE观察性队列研究报告规范。
**研究结果**
**第一与第二时代队列的比较（Comparison of the first and second cohort）**
在2002–2007时代纳入34例，2020–2025时代纳入24例。两时代婴儿的孕周和出生体重无显著差异，但第二时代右侧缺陷比例显著更高（9%对54%，p<0.001），O/E LHR亦更高（p=0.018）。总体生存率从44.1%显著上升至70.8%（χ2(1)=4.06，p=0.044，φ=0.26，OR=3.08，95%CI 1.01–9.34）。左侧缺陷生存率由41.9%升至72.7%（p=0.08），右侧缺陷（含一例双侧缺陷存活者）生存率分别为66.7%与69.2%（p=1.0）。手术修复时间从中位数4.0天推迟至6.5天（p=0.018）；腹腔造口术（laparostomy）即两阶段腹部闭合，从0%增至77.8%（p<0.001）；膈疝复发率从33%降至0%（p=0.042）。第二时代的机械通气时间（p=0.026）、辅助氧疗时间（p=0.001）及住院时间（p=0.049）均显著延长；抗反流药物使用比例更高（p<0.001）。此外，第一时代无婴儿转院接受ECMO，第二时代有1例（4.2%）转院行ECMO、1例转院行耳鼻喉科评估。
**左右侧缺陷的比较（Comparison of left and right sided defects）**
在2015–2025年间出生的31例婴儿中，左侧18例、右侧13例。两组在孕周、出生体重和性别上无显著差异。未足月胎膜早破（PPROM）发生率在左侧为67%、右侧为92%，但左侧发生时的孕周显著更早（p=0.032）。与右侧CDH婴儿相比，左侧CDH婴儿机械通气时间更长（p=0.04），住院时间更长（p=0.006）；讨论部分还指出其辅助氧疗时间更长（p=0.021）。左侧婴儿的O/E LHR低于右侧（0.20对0.24，p=0.06）。两组死亡率无显著差异（50%对38.5%，p=0.72），但该比较把握度不足，不能视为等效证据。
**讨论与结论**
研究人员指出，生存率的改善可能是多因素共同作用的结果，包括术前稳定时间的延长、超声心动图指导下的个体化血流动力学与呼吸管理、延迟手术修复以及腹腔造口术的引入。然而，两时代在侧别、性别、产前激素使用等方面存在差异，且OR值95%CI下限接近1，因此不能将生存改善简单归因于单一管理措施。复发率下降可能部分得益于腹腔造口减少了修复部位的张力，但近期队列随访时间较短，且补片使用率更高，实际复发风险可能被低估。左侧CDH婴儿呼吸支持需求更长，可能与左心发育不全或更低的O/E LHR有关，但研究未收集心室功能与肝脏位置数据，相关结论仅为假设生成。总体而言，研究人员认为在高容量中心采用多学科个体化管理策略可能有益于改善重度CDH婴儿的生存与结局。在探索性分析中，左侧缺陷较右侧缺陷有更高的呼吸发病率和更长的住院时间，但生存率差异无统计学意义；未来需要更大样本研究来确定侧别是否构成不同的临床表型。该研究存在样本量小、中间年代未纳入、随访时间短及多重比较未校正等局限性，但其数据来源可靠，提供了FETO时代产后管理变迁的重要临床证据。
