EMS Swiss LithoClast? Trilogy经尿道治疗大体积膀胱结石的前瞻性国际多中心研究

《International Urology and Nephrology》：The EMS Swiss LithoClast? Trilogy for the treatment of large bladder stones: a prospective international multicenter study

　　

目的：大体积膀胱结石的最佳治疗方案仍存争议。现有选择包括开放膀胱切开取石术、微创内镜技术（如Mauermayer结石钳和高功率激光碎石术），以及近年来出现的EMS Swiss LithoClast? Trilogy系统——该系统将超声与弹道能量结合于单一探针并具备持续负压吸引功能，已在经皮肾镜取石术（PCNL）中得到充分验证。研究人员首次报告Trilogy系统经尿道治疗大体积膀胱结石的前瞻性国际多中心经验。 方法：于2023年8月至2024年12月期间，在五个国家的五家招募中心前瞻性纳入连续接受Trilogy系统行膀胱碎石术的患者。手术均经尿道通过20.8至26 Fr的硬性鞘管完成。主要结局指标为碎石效率（术前CT计算所得结石体积除以探针激活时间）。次要结局指标包括无石率、设备安全性与可靠性、术中尿路上皮损伤、术后并发症以及外科医生评分的设备人体工程学与效率。结局分别按意向治疗分析（转为激光者计为失败）和符合方案分析（仅限于仅使用Trilogy系统完成的手术）进行报告。 结果：共纳入44例患者（中位年龄76岁，范围27至88岁）。尝试实施43例手术；1例因尿道狭窄无法进行。2例患者（4.7%）结石无法碎裂，均为高密度结石（1591 HU和1280 HU），均转为高功率激光，剩余41例手术仅由Trilogy系统完成（男性35例，占85.4%）。按意向治疗分析，无石率为93.0%（43例尝试手术中的40例）和90.9%（44例入组患者中的40例）；符合方案分析的无石率为97.6%（41例中的40例）。结石总体积中位数为5987 mm3（范围1209至66,743），结石密度中位数为871 HU（范围75至1666）。在41例患者中，有34例（83%）的探针激活时间可分析记录，中位时间为20分钟，中位碎石效率为351 mm3/min（四分位距215至549）；中位总手术时间为59分钟（n=37）。浅表黏膜损伤发生15例（37%），逼尿肌损伤1例（2%），无穿孔发生。2根探针断裂、2个手柄过热，但受影响的手术均已完成；无负压吸引故障。外科医生人体工程学评分中位数为7分（满分10分），效率评分中位数为8分。并发症轻微（2例尿路感染，Clavien-Dindo II级）；1例患者在术后30天内因非相关原因死亡。在有住院时长记录的病例中（31/41例），中位住院天数为0天，52%的患者于手术当日出院。 结论：在五个国际中心的研究中，Swiss LithoClast? Trilogy被证明是经尿道治疗大体积膀胱结石安全、可靠且高效的工具，具有较高的无石率和良好的外科医生反馈。2例极密度结石未能成功碎裂，因此与高功率激光相比，极端结石密度仍是该设备的一项技术局限性，且所需鞘管口径较大，但与激光膀胱碎石术所用鞘管相似。在此限制范围内，由于该设备在开展PCNL的中心已有配备且无需专用激光基础设施，Trilogy系统是高功率激光的有吸引力替代方案，尤其在激光设备受限的情况下。

论文解读文章

研究背景与研究问题

膀胱结石约占泌尿系结石的5%，通常源于尿液淤滞，最常见病因包括良性前列腺梗阻、尿道狭窄或神经源性膀胱。历史上，大体积膀胱结石的治疗从开放的膀胱切开取石术逐步转向微创内镜技术，但最佳方案仍存争议。开放手术虽可用于极大或多发结石，但创伤大、住院时间长、并发症风险高，尤其不利于常合并多种基础疾病的膀胱结石患者。微创替代方案包括Mauermayer结石钳、高功率激光系统（钬激光和铥激光）以及较新的EMS Swiss LithoClast^? Trilogy系统。Trilogy系统最初专为经皮肾镜取石术（PCNL）设计，通过单根空心探针同时传递超声能量和弹道（电磁）能量，并在探针腔内施加持续负压吸引，实现碎石与碎片同步清除的“三合一”功能。其在PCNL中的应用已获充分验证，具有高效碎石、低设备故障率和良好安全性。然而，其在膀胱中的应用证据此前仅限于个别病例报告。Sturgess等人曾报道一项单中心41例系列研究（93%为经尿道途径），在合并症严重的人群中获得95.1%完全清除率，但尚不清楚这些结果能否在不同外科医生、不同机构和不同医疗体系中复现。因此，研究人员开展了这项据我们所知的首个关于Swiss LithoClast^? Trilogy治疗大体积膀胱结石的前瞻性国际多中心研究。

研究方法概述

这是一项前瞻性、单臂、多中心研究，旨在评估Trilogy系统在日常实践中治疗大体积膀胱结石的安全性和有效性。研究由英国剑桥Addenbrooke's医院泌尿外科协调，负责研究方案撰写、数据收集表设计和参与中心招募，但因当地容量限制未纳入患者，其贡献限于研究设计、数据分析和稿件准备。患者招募于2023年8月至2024年12月在五个国家的五家中心连续进行：美国纽约西奈山医院、英国韦克菲尔德Pinderfields医院米德约克郡教学NHS信托基金、德国马尔堡大学医院、日本神户原泌尿生殖医院和丹麦奥胡斯大学医院。数据由各中心本地研究者在前瞻性标准化的Microsoft Excel数据表中收集。手术均经尿道使用Swiss LithoClast Trilogy系统，采用3.4 mm或3.9 mm探针，通过硬性肾镜或电切镜鞘管进行操作，鞘管口径范围为20.8 Fr至26 Fr。主要结局指标为碎石效率，定义为术前CT测量所得结石体积（mm³）除以Trilogy探针激活时间（分钟）。次要结局指标包括无石率、设备安全性与可靠性、术中尿路上皮损伤、术后并发症（按Clavien-Dindo分级）以及外科医生对设备人体工程学和效率的10分制评分。

研究结果

患者与结石特征：共44例患者入组，其中43例尝试使用Trilogy系统行膀胱碎石术；1例因广泛尿道狭窄无法建立经尿道通路而放弃。另有2例（4.7%）结石无法碎裂，转为高功率激光；两者均为高密度钙磷/透钙磷石（1591 HU和1280 HU）。最终分析队列包含41例仅由Trilogy系统完成手术的患者（男性35例，85.4%；中位年龄76岁，范围27至88岁）。结石数量中位数为1枚（范围1至50枚），结石总体积中位数为5987 mm³（范围1209至66,743 mm³），结石密度中位数为871 HU（范围75至1666 HU）。

结石清除率与效率：按意向治疗分析，无石率为93.0%（43例尝试手术中的40例），若计入1例未获得经尿道通路的患者则为90.9%（44例中的40例）；符合方案分析的无石率为97.6%（41例中的40例）。可分析探针激活时间的34例患者中，中位激活时间为20分钟（四分位距10至37分钟），中位碎石效率为351 mm³/min（四分位距215至549 mm³/min），相当于约6 mm³/秒。中位总手术时间为59分钟（n=37）。结石体积与探针激活时间呈中度正相关（r=0.68），而结石密度仅显示弱负相关（r=-0.29），结石数量基本无相关性（r=0.04）。这表明在设备成功碎裂的结石范围内，术前高HU值并不预示更长的碎裂时间，但两次技术失败均发生在最致密的结石中（1591 HU和1280 HU），提示存在阈值效应而非连续关系。

安全性与设备性能：浅表黏膜损伤15例（37%），逼尿肌损伤1例（2%），无膀胱穿孔。设备相关事件不常见且均未导致手术中止：2根探针断裂（更换后完成）、2个手柄过热（均完成手术），无负压吸引失败。外科医生人体工程学评分中位数为7分（满分10分），效率评分中位数为8分。术后并发症轻微：2例（4.9%）尿路感染需口服抗生素治疗（Clavien-Dindo II级），无更高等级并发症归因于手术。1例患者术后30天内死于非相关原因。在有住院时长记录的31例患者中，中位住院天数为0天，52%（16/31）于手术当日出院。中位术后留置导尿管时间为2天（范围0至10天）。

讨论与结论总结

讨论部分指出，本研究的无石率（意向治疗93.0%，符合方案97.6%）、短住院时间和低并发症发生率与近期激光膀胱碎石术系列报道的结果相当，但由于研究为单臂设计且人群、结石负荷和无石定义各异，不能据此声称优于激光碎石。研究结果也重现并扩展了Sturgess等人单中心Trilogy经验的发现，表明其并非特定于某一高容量中心的独特现象。直接比较碎石效率目前尚不可行，因为缺乏膀胱内的头对头试验，且激光文献中报告的终点（如消融效率mm³/J、消融速度mm³/s）与本研究的定义不可通约。PCNL领域的随机对照试验显示Trilogy在碎石率和效率方面可能优于激光，但这些结果来自不同解剖部位，不能直接外推。关于结石密度的观察提示，在普通膀胱结石密度范围内HU值无助于预测碎裂时间，但超过约1250 HU时设备可能无法满意碎裂结石。设备所需鞘管口径较大（20.8至26 Fr），虽与常用激光膀胱碎石术鞘管相似，但长时间放置大口径硬性鞘管存在尿道损伤风险，未来研究应记录鞘管口径及尿道扩张操作，并纳入术后尿流率或症状评分。成本效益方面，Trilogy系统在已开展PCNL的单位无需额外激光基础设施即可用于膀胱结石，可能特别适用于激光设备受限的情况。

研究结论：这项前瞻性国际多中心研究支持Swiss LithoClast^? Trilogy治疗大体积膀胱结石的安全性、可靠性和效率：93.0%的尝试手术（以及97.6%的仅使用该设备完成的手术）使患者达到无石状态，并获得良好的外科医生反馈和低并发症发生率。极密度结石可能难以碎裂，且所需鞘管口径大于激光膀胱碎石术。在这些限制范围内，并且由于该系统在开展PCNL的任何地方均已广泛可用且无需专用激光基础设施，它在大体积膀胱结石的治疗中应在普通泌尿外科医生的武器库中占有一席之地，尤其是在高功率激光不易获得的条件下。目前有必要开展一项与高功率激光膀胱碎石术的随机对照比较研究。