《Journal of Dental Research》：Tobacco Control Policies and Tooth Loss: A Difference-in-Differences Study
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本研究评估了州卷烟税、零售卷烟价格和室内禁烟令对美国成年人吸烟行为与牙齿缺失的影响。州政策数据与来自行为风险因素监测系统（Behavioral Risk Factor Surveillance System, BRFSS）15个周期（1995–2012年；N=
本研究评估了州卷烟税、零售卷烟价格和室内禁烟令对美国成年人吸烟行为与牙齿缺失的影响。州政策数据与来自行为风险因素监测系统（Behavioral Risk Factor Surveillance System, BRFSS）15个周期（1995–2012年；N=3,840,519）的个体数据合并。协变量调整的双向固定效应线性模型和泊松模型估计了当期暴露和累积暴露（10年平均）的风险差（risk difference, RD）和风险比（risk ratio, RR），并辅以异质性稳健的双重差分（difference-in-differences, DiD）估计量；平行趋势假设通过实证和因果图进行评估。卷烟合并税每增加1.00美元，当前吸烟率降低0.35个百分点（95% CI: ?0.56, ?0.13），戒烟率增加0.51个百分点（95% CI: 0.19, 0.82）；在持续暴露下（10年平均税：?0.47个百分点；95% CI: ?0.95, 0.01），吸烟减少依然存在，零售价格也显示出类似效应。相比之下，税收和价格对牙齿缺失没有稳健效应。在每个协变量调整的设定中，完全无牙（complete edentulism）与税收无关（当年税：0.08个百分点；95% CI: ?0.14, 0.31），而≥6颗牙缺失仅显示出微弱、统计学不显著的保护性关联，该关联在累积暴露时最强（10年平均税：?0.44个百分点；95% CI: ?1.17, 0.30）。室内禁烟令（餐厅和商场/超市）与较低的吸烟率或较少的牙齿缺失无关；点估计值较小，且部分为正值（例如，餐厅禁烟令与当前吸烟：+0.11个百分点；95% CI: ?0.34, 0.55），商场/超市禁烟令未通过阴性对照检验。卷烟税收和定价仍是减少吸烟的有力杠杆，但在这个18年的时间窗内，未能证明其对牙齿缺失有群体水平获益，且室内禁烟令对两种结局均无稳健效应；持续税收暴露与严重牙齿缺失之间的提示性关联需要在更长的时间范围内进行评估。
烟草吸烟是全球最重大且可预防的健康威胁之一。过去三十年间，烟草吸烟导致超过2亿人死亡，年经济成本超过1万亿美元。吸烟不仅导致恶性肿瘤和心肺疾病，还涉及卒中、糖尿病、类风湿关节炎和免疫功能障碍。在口腔领域，吸烟与口腔癌、黏膜病变及牙周病密切相关；牙周炎是全球最常见的非传染性疾病之一，也是成人牙齿丢失的主要原因，而吸烟是其最大的可预防病因。在美国，估计约55%的牙周炎病例可归因于吸烟。尽管《世界卫生组织烟草控制框架公约》推动了全球烟草控制，但税收和全面无烟政策在许多地区仍未充分利用。烟草控制很少被视为口腔健康促进策略，其对牙齿缺失的下游影响缺乏量化。口腔健康已被纳入全球非传染性疾病议程，世界卫生组织《2023-2030年口腔健康全球战略和行动计划》明确将烟草控制作为改善口腔健康的核心杠杆。因此，需要直接的人群证据来评估烟草控制政策是否以及多大程度上能减少牙齿缺失。
研究人员利用1995年至2012年间15个周期的行为风险因素监测系统（Behavioral Risk Factor Surveillance System, BRFSS）个体数据，共纳入3,840,519名美国成年人，并与州级烟草控制政策数据（卷烟消费税、零售价格、室内禁烟令）链接。研究采用双重差分（difference-in-differences, DiD）方法，先验证政策对吸烟行为的中间效应，再估计政策对牙齿缺失的下游效应。结果显示，较高的卷烟消费税和零售价格显著降低了吸烟率并提高了戒烟率，但未发现这些政策在18年内降低牙齿缺失的稳健证据；室内禁烟令对吸烟和牙齿缺失均无稳健影响。这项研究填补了烟草控制政策与口腔健康结局之间直接证据的空白，表明将口腔健康纳入烟草政策评估时需考虑更长的随访时间和更大的政策强度，以捕捉可能小而延迟的效应。
在研究方法上，研究人员将BRFSS个体记录与州政策数据按州和调查年链接。样本来自美国50个州和哥伦比亚特区。卷烟平均零售价格和消费税数据来自《烟草负担》（Tax Burden on Tobacco），室内禁烟令来自美国疾病控制与预防中心的州烟草活动跟踪与评估系统。主要分析采用协变量调整的双向固定效应（two-way fixed effects, TWFE）线性概率模型和泊松回归，估计风险差（risk difference, RD）和风险比（risk ratio, RR）；并辅以多种异质性稳健DiD估计量，包括两阶段DiD、BJS插补法、Callaway-Sant’Anna群组时间平均处理效应、Sun-Abraham交互加权估计量和扩展TWFE（Mundlak）估计量。平行趋势假设通过事件研究系数和因果图评估，并使用安全带使用和烟雾探测器测试作为阴性对照结局。所有估计均调整了年龄、性别、种族/民族、教育程度、糖尿病和近期牙科就诊。
研究结果包括以下四个小标题。
第一，“研究人群的描述性特征”：样本中19.8%为当前吸烟者，27.5%为曾吸烟者；完全无牙（complete edentulism）患病率为8.4%，≥6颗牙齿缺失者占22.0%。平均合并消费税和零售价格分别为每包1.62美元和4.79美元（2012年美元）。69.6%的人时暴露于餐厅禁烟令，72.3%暴露于商场/超市禁烟令。
第二，“烟草控制政策对吸烟行为的影响”：通过TWFE模型发现，卷烟合并税每增加1.00美元，当前吸烟率降低0.35个百分点（95% CI: ?0.56, ?0.13），戒烟率增加0.51个百分点（95% CI: 0.19, 0.82）；零售价格具有相似效应（当前吸烟率降低0.31个百分点；95% CI: ?0.50, ?0.11）。在持续暴露下（10年平均税），吸烟减少效应仍存在（?0.47个百分点；95% CI: ?0.95, 0.01）。但室内禁烟令与吸烟行为无稳健关联，异质性稳健估计量也接近零。
第三，“烟草控制政策对牙齿缺失的影响”：完全无牙与当年税收无关（RD=0.08个百分点；95% CI: ?0.14, 0.31），与累积暴露也无关；≥6颗牙缺失仅呈弱保护性但无统计学显著性（当年税RD=?0.19个百分点；95% CI: ?0.53, 0.15；10年平均税RD=?0.44个百分点；95% CI: ?1.17, 0.30）。室内禁烟令对牙齿缺失无保护关联，部分估计为正值，且商场/超市禁烟令未通过阴性对照检验。
第四，“事件研究分析与平行趋势”：通过Callaway-Sant’Anna估计量绘制事件研究系数，预处理系数较小且无系统趋势，结合因果图结构评估支持平行趋势假设。
讨论部分总结：研究人员认为，税收降低了吸烟但未检测到牙齿缺失效应并非生物学上不合理。政策引起的吸烟率变化较小（约0.3个百分点），而严重牙齿缺失是远端、缓慢积累的结局，其中介效应本身很小且需要长期暴露。该研究置信区间排除了大于约0.5个百分点（当期暴露）和1.2个百分点（累积暴露）的保护效应。最大生物学上可解释的介导效应约为0.01至0.04个百分点，远低于检测界限。局限包括BRFSS依赖自我报告，无法区分牙周炎和龋齿导致的牙齿缺失，州级政策未纳入地方条例，且研究期（1995-2012）早于电子烟市场饱和。研究结论翻译如下：较高的卷烟消费税和零售价格降低了美国成人的吸烟率并提高了戒烟率，但本研究未发现稳健的双重差分证据表明它们在1995-2012年间减少了牙齿缺失；持续暴露与严重牙齿缺失之间的提示性关联值得在更长的时间范围内评估。将口腔健康结局纳入烟草政策评估仍然有价值，但关于政策对牙齿缺失直接效应的主张应基于已明确验证识别策略的设计和足以检测可能小而延迟益处的随访期。
