《Therapeutic Advances in Neurological Disorders》：Non-ischemic cerebral enhancing (NICE) lesions after extracranial carotid stenting: A case report
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非缺血性脑强化（NICE）病灶是神经血管介入术后极为罕见的并发症，既往报道主要集中于颅内介入操作之后，颅外颈动脉支架植入术后仅有一例先前报道。本文报告第二例此类病例。一名三十余岁女性，患有非活动期Takayasu动脉炎，因左颈总动脉（CCA）及颈内动脉（I
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非缺血性脑强化（NICE）病灶是神经血管介入术后极为罕见的并发症，既往报道主要集中于颅内介入操作之后，颅外颈动脉支架植入术后仅有一例先前报道。本文报告第二例此类病例。一名三十余岁女性，患有非活动期Takayasu动脉炎，因左颈总动脉（CCA）及颈内动脉（ICA）无症状性长段狭窄，研究人员采用三枚重叠支架行颅外长段支架植入术。术后18天，患者出现新发头痛；MRI显示左侧顶枕部小灶出血及多个同侧NICE病灶。连续10个月的系列MRI显示NICE病灶呈非同步演变特征，同侧及对侧病灶同时出现新发、消退及持续存在。病灶的非缺血性形态学特征，以及临床、实验室、脑脊液或血管影像学检查均无活动性血管炎证据，均不支持Takayasu相关病因。尽管病灶负荷波动，患者未出现持续性神经功能缺损，亦无需长期免疫抑制治疗。患者出现轻度头痛及持续一天的局灶性感觉性癫痫发作，在低剂量拉莫三嗪治疗下未再复发。本病例进一步证明NICE病灶并非仅限于颅内操作，亦可见于颅外颈动脉支架植入术后，并表现出高度多变的病灶演变动力学特征。支架术后直至第308天仍持续出现新发病灶，提示存在持续性微栓塞或初始隐匿性栓塞沉积物的延迟炎症表现，而非单纯的单次围手术期事件。影像学病灶负荷与临床严重程度之间的分离现象进一步提示，治疗决策应主要依据临床病程，对于临床稳定患者可采取保守管理策略。
论文解读文章：
一、研究背景与目的
非缺血性脑强化（non-ischemic cerebral enhancing, NICE）病灶，亦称脑内异物反应（cerebral foreign body reactions, CFBR）或延迟性白质脑病（delayed leukoencephalopathy, DL），被认为是血管内介入器械表面亲水性聚合物涂层意外微栓塞后引发的肉芽肿性炎症反应，进而导致血脑屏障破坏和血管源性水肿。此类涂层最初设计用于减少导管诱发的血管痉挛、改善器械操控性并降低表面血栓形成能力。脑活检的组织病理学证据显示，非偏振性或聚乙烯吡咯烷酮（polyvinylpyrrolidone, PVP）阳性异物被多核巨细胞包裹，伴有肉芽肿性血管炎和微脓肿形成，有力支持了这一假说。NICE病灶极为罕见，报道发病率介于0.05%至约1%之间，因常无症状且临床表现缺乏特异性，真实发病率可能被低估。
目前文献中绝大多数NICE病灶病例报道均见于颅内血管内介入操作之后，包括弹簧圈栓塞、支架辅助栓塞、血流导向装置植入及机械取栓等。颅外颈动脉支架植入术后仅有一例先前报道。鉴于颈动脉支架植入术本身是最常实施的神经血管介入操作之一，NICE病灶在该术式后的发生亟需更多病例证据以拓展对其认识。本研究的目的是报告第二例颅外颈动脉支架植入术后发生NICE病灶的病例，探讨其临床、影像学演变特征及病理生理机制，并强调在颅外介入操作后新发强化性脑病灶的鉴别诊断中应考虑NICE病灶的可能性。
二、研究方法概述
本研究为单患者病例报告，回顾性分析了常规临床诊疗中获得的临床数据、实验室检查结果（包括脑脊液分析）以及多模态血管和神经影像学资料。影像学检查包括超声、全身1?F-FDG-PET、CT血管造影、数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）以及系列3-Tesla脑MRI。MRI协议包含标准结构序列（3D T1加权、T2加权、T2/FLAIR、磁敏感加权及钆增强后T1加权成像）以及专用的黑血血管壁序列，用于排除复发性颅内大血管血管炎活动。影像学发现在10个月随访期内进行纵向评估，以评价脑病灶的时间和空间演变。
三、研究结果
（一）病例呈现
一名三十余岁女性，患Takayasu动脉炎（TAK），临床缓解多年且从未接受免疫抑制治疗，表现为无症状的血管炎后左颈总动脉（CCA）长段高度狭窄及左颅外颈内动脉（ICA）短段次全闭塞。TAK诊断符合2022年ACR/EULAR标准。支架植入前检查包括全身1?F-FDG-PET、主动脉弓上CT和MR血管成像、颅内黑血血管壁MRI及炎症标志物检测，均无活动性大血管血管炎证据。串联狭窄采用三枚重叠支架（Precise [Cordis]，Caresto Heal [Acandis]及Carotid Wallstent [Boston Scientific]）治疗。术后CT排除急性并发症。
术后18天，患者出现新发头痛。MRI显示左侧顶枕部小灶出血，归因于双联抗血小板治疗下的再灌注，以及多个符合NICE病灶特征的新发左侧半球强化病灶。所有病灶均无弥散受限：弥散加权成像（DWI）上呈等至高信号，而表观弥散系数（ADC）图无相应降低，符合T2穿透效应而非弥散受限。结合系列影像上部分病灶持续数月的对比增强表现，可排除栓塞性缺血起源。脑脊液分析无异常（总蛋白416 mg/L，细胞数3个/μL，流式细胞术未见浆细胞，寡克隆带阴性）。术后32天，患者在一天内出现数次短暂右臂感觉异常，被解释为左侧中央后回病灶所致的局灶性感觉性癫痫发作；予以低剂量拉莫三嗪后未再发作。
（二）病灶非同步演变
术后42天MRI显示部分病灶消退，同时出现新的同侧和对侧病灶。左额叶病灶部分消退的同时出现新的枕叶病灶；左枕叶病灶同侧进展并出现新的对侧右侧枕叶病灶。随访期间通过神经科和风湿科检查、炎症标志物（CRP、ESR、IL-6、全血细胞计数及分类）、前后循环颅内外神经血管超声以及包括颅内黑血血管壁成像的3-Tesla MRI评估疾病活动度，均无TAK复发或活动性血管炎证据。
（三）长期随访与治疗
术后69天随访MRI显示大部分左侧半球病灶部分消退，但出现新的枕叶病灶。开始口服泼尼松龙（1 mg/kg，八周内逐渐减量），头痛随后缓解。至术后308天的后续MRI显示持续的病灶非同步演变，尽管病灶负荷总体减少，新病灶仍持续出现。一个代表性左额叶病灶显示进行性但不完全的消退，至第308天仍可辨认出残余FLAIR高信号和轻微对比增强。患者在整个随访期间临床稳定（mRS 0–1）。
四、讨论与结论
本研究是已知的颅外颈动脉支架植入术后第二例NICE病灶报道，进一步证明NICE病灶可并发于该术式。病灶模式与颅内介入术后报道一致：非同步、病灶特异性的动态演变，表现为数月内消退与复发。这一行为支持慢性异物介导的炎症过程，而非单一的、时间有限的围手术期损伤。术后晚期持续出现新病灶提出两种非互斥的病理生理可能性：其一，亲水性聚合物暴露可能并非局限于单次围手术期释放，而可能反映来自植入材料或器械相关表面脱落的持续或反复低度微栓塞；其二，至少部分栓塞沉积物最初可能在临床和影像学上均处于隐匿状态，仅在延迟的局部免疫反应诱导血脑屏障破坏伴水肿和对比增强后才可被检测到。
对侧NICE病灶在单侧血管内操作后已有报道，但跨区域播散的途径仍不确定。亲水性聚合物可能来源于导引鞘和导管系统以及植入器械；在器械导航或交换过程中靶血管近端的脱落可能使碎片进入多个主动脉弓上血管，而颅内侧支通路是另一可能途径。
关于TAK相关性，脑内多发性非区域性、异步性、对比强化的实质病灶并非TAK神经影像学文献中描述的特征性表型。这种显著的形态学差异，加上缺乏临床、实验室、血管影像和脑脊液活动性血管炎证据，强烈反对病灶的TAK相关起源。
NICE病灶的临床谱从无症状或轻度非特异性表现如头痛，到癫痫发作和伴显著局灶性神经功能缺损的卒中样表现不等。影像学病灶负荷与临床严重程度不一定相关，治疗决策应主要依据临床症状而非单纯影像演变。皮质类固醇仍是有症状患者的主要治疗手段，本病例中与症状改善相关。免疫抑制剂如利妥昔单抗或霉酚酸酯疗效不一致，不常规推荐。近期TNF-α抑制（英夫利昔单抗）在难治性小病例系列中显示出有前景的结果。
研究结论：本病例进一步拓展了NICE病灶的已知谱系，证明其可发生于包括颈动脉支架植入术在内的颅外神经血管介入操作之后，强调需提高对NICE病灶的认识。与其它疾病实体的影像学重叠以及延长、异质的动态演变伴有限的临床影像学相关性但通常长期预后良好，构成误诊和过度治疗的双重风险。需要进一步的系统性研究，包括器械相关调查和多中心注册研究，以明确NICE病灶的真实患病率、识别风险因素（特别是器械涂层和支架设计）并优化管理策略。实践意义：在颅外颈动脉支架植入术后新发强化性脑病灶的鉴别诊断中应考虑NICE病灶；临床稳定患者可采取保守管理。
