《The Canadian Journal of Psychiatry》：Psychiatric, Sociodemographic, and Community Belonging Correlates of Suicidal Ideation in Canada: Findings from the 2022 Mental Health and Access to Care Survey
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目的：估计加拿大人自杀意念的患病率，识别过去12个月自杀意念的精神病学与社会人口学相关因素及其与社区归属感的关联，并比较逻辑回归与随机森林模型的折外预测性能。
方法：研究人员分析了具有全国代表性的2022年心理健康与就医调查（analytic n = 8,08
目的：估计加拿大人自杀意念的患病率，识别过去12个月自杀意念的精神病学与社会人口学相关因素及其与社区归属感的关联，并比较逻辑回归与随机森林模型的折外预测性能。
方法：研究人员分析了具有全国代表性的2022年心理健康与就医调查（analytic n = 8,080；加权人口 = 25,828,546）。采用调查加权逻辑回归与多项逻辑回归，使用主权重与1,000个Fay调整自助法复制权重。五折嵌套交叉验证比较了社会人口学加精神病学的逻辑模型、同一模型加入归属感变量后的版本以及随机森林，评估指标包括折外区分度、平均精确率、Brier分数与分组排列重要性。
结果：过去12个月自杀意念的报告率为3.4%（95%置信区间[CI]，2.9%至3.9%），终生仅自杀意念为7.4%（95% CI，6.7%至8.2%）。过去12个月自杀意念的独立相关因素包括：重度抑郁发作（MDE）（调整后比值比[aOR] = 5.80；95% CI，3.61至9.33）、非常弱的社区归属感（aOR = 3.64；95% CI，1.88至7.04）、广泛性焦虑障碍（aOR = 2.65；95% CI，1.56至4.50）、双相障碍（aOR = 2.43；95% CI，1.27至4.66）以及分居/离婚（aOR = 2.25；95% CI，1.22至4.17）。调整后概率从非常强归属感时的2.0%上升至非常弱归属感时的6.0%。未发现交互作用得到支持。加入归属感并未改善区分度（曲线下面积[AUC]，0.823 vs. 0.823；差值 = 0.000；95% CI，?0.011至0.011）；随机森林的AUC为0.843（差值 = 0.020；95% CI，0.004至0.038）。
结论：精神病学共病、分居/离婚、较年轻年龄以及非常弱的社区归属感与过去12个月自杀意念相关。社区归属感具有独立关联，但未改善交叉验证后的区分度，而MDE是最稳健的相关因素。
论文解读文章
一、研究背景与问题
自杀是加拿大重大的公共卫生问题。2023年，约4,735名加拿大人死于自杀，自杀是15至34岁人群的第二大死因。自杀意念（Suicidal Ideation, SI）较为常见，且前瞻性地与后续自杀企图和死亡相关联。已有证据表明，精神病学共病（如重度抑郁发作[Major Depressive Episode, MDE]、广泛性焦虑障碍[Generalized Anxiety Disorder, GAD]、双相障碍[Bipolar Disorder]等）、社会人口学因素（如婚姻破裂、失业）以及社会联结（如社区归属感[Community Belonging]）均可能与SI有关。然而，这些因素的综合贡献在当代加拿大全国性数据中尚未得到充分刻画。此前关于社区归属感与SI的研究多集中于特定人群或区域，使得在同时调整多种精神病学与社会人口学特征后，归属感是否仍保持独立关联存在不确定性。此外，独立关联并不必然意味着超越常规信息的额外预测价值。因此，本研究旨在利用2022年心理健康与就医调查（Mental Health and Access to Care Survey, MHACS）数据，全面考察精神病学、社会人口学与社区归属感因素与过去12个月SI的关联，并评估其预测性能。
二、研究方法
本研究采用的主要关键技术方法包括：
- 1.
数据来源：分析加拿大统计局于2022年3月至7月开展的全国性横断面调查——2022年心理健康与就医调查（MHACS）的匿名公开使用数据。目标人群为居住在加拿大10个省份、年龄15岁及以上的人群，排除领地、保留地及其他原住民定居点、全职加拿大武装部队成员及机构集体住所居民。最终分析样本量为8,080人，代表加权人口25,828,546人。
- 2.
统计分析：使用调查加权逻辑回归（Survey-weighted logistic regression）和多项逻辑回归（Multinomial regression），采用主权重与1,000个Fay调整自助法（Fay-adjusted bootstrap）复制权重进行方差估计。所有变量均为分类变量，故未报告均值与标准差。
- 3.
预测分析：采用五折嵌套交叉验证（Five-fold nested cross-validation），比较三种模型：社会人口学加精神病学逻辑模型、同一模型加入社区归属感后的版本，以及随机森林（Random Forest）。评估指标包括折外曲线下面积（Area Under the Curve, AUC）、平均精确率（Average Precision）、Brier分数以及分组排列重要性（Grouped permutation importance）。
- 4.
敏感性分析：进行了四项预设的敏感性分析，包括排除终生仅SI者、加入儿童期虐待计数、加入教育与收入变量，以及排除就业项目范围外的受访者。
三、研究结果
样本与基线特征
过去12个月SI的调查加权患病率为3.4%（95% CI, 2.9%至3.9%），终生仅SI为7.4%（95% CI, 6.7%至8.2%）。报告过去12个月SI的人群更年轻（15-24岁占33.5%，无终生SI组为13.4%；P < 0.001），更多为从未结婚状态（55.9% vs. 27.9%；P < 0.001）。五种12个月诊断的患病率均显著更高，其中MDE最为突出（49.0% vs. 4.6%），非常弱的社区归属感报告率也更高（26.9% vs. 7.6%；P < 0.001）。
过去12个月自杀意念的调整后相关因素
在完全调整模型中，年龄整体相关（全局Wald检验P = 0.032），35岁及以上年龄组的调整后比值比（aOR）较低。婚姻状况整体相关（全局Wald检验P = 0.049），分居/离婚与较高的调整后比值比相关（aOR = 2.25；95% CI, 1.22至4.17），而从未结婚状态无显著关联（aOR = 1.48；95% CI, 0.85至2.57）。在诊断中，MDE显示最大的关联（aOR = 5.80；95% CI, 3.61至9.33；P < 0.001），其次是GAD（aOR = 2.65；95% CI, 1.56至4.50）和双相障碍（aOR = 2.43；95% CI, 1.27至4.66）。社交恐惧症（aOR = 1.17；95% CI, 0.70至1.93）和物质使用障碍（Substance Use Disorder, SUD）（aOR = 1.44；95% CI, 0.81至2.55）未保持独立关联。社区归属感作为整体因素相关（P < 0.001），相对于非常强的归属感，非常弱归属感的aOR为3.64（95% CI, 1.88至7.04）。在绝对尺度上，调整后SI概率从非常强归属感时的2.0%增加至非常弱归属感时的6.0%。
交互作用分析
所有三项预设交互作用检验（MDE×社区归属感、年龄×性别、性别×婚姻状况）均未达到Bonferroni校正后的显著性水平（α = 0.017），也未在α = 0.05水平显著。因此，保留主效应模型作为主要模型。
终生仅与过去12个月自杀意念的多项逻辑回归
在多项逻辑回归中，终生仅SI与MDE（相对风险比[RRR] = 3.08；95% CI, 2.21至4.30）、社交恐惧症、双相障碍、从未结婚状态及较弱归属感相关；而过去12个月SI与MDE（RRR = 7.12；95% CI, 4.48至11.33）、GAD、双相障碍、分居/离婚、较弱归属感以及55岁及以上年龄组的较低相对风险相关。
敏感性分析
四项敏感性分析的估计值大体相似。MDE、GAD、双相障碍、分居/离婚和非常弱归属感在排除终生仅SI受访者后仍保持关联。每增加一种儿童期虐待类型与较高SI几率相关（aOR = 1.28；95% CI, 1.15至1.43）。教育（P = 0.990）和家庭收入（P = 0.184）作为整体因素不相关。排除就业项目范围外受访者的分析得出相似估计值。
折外预测性能与预测因子重要性
社会人口学加精神病学逻辑模型的折外AUC为0.823（95% CI, 0.790至0.855）。加入社区归属感后，区分度保持不变（差值 = 0.000；95% CI, ?0.011至0.011）。随机森林的AUC为0.843（95% CI, 0.808至0.876），略高于完整逻辑模型（差值 = 0.020；95% CI, 0.004至0.038），但平均精确率和Brier分数的区间大幅重叠。MDE产生了最大的分组排列加权AUC下降（0.068；区间0.035至0.092），并且是唯一其区间排除零的预测因子。
四、讨论与结论
讨论总结
本研究发现，过去12个月SI与MDE、GAD、双相障碍、分居/离婚、较年轻年龄及非常弱的社区归属感相关。MDE是最稳健的相关因素。社区归属感虽保持独立关联，但未改善交叉验证后的区分度。MDE×归属感交互作用未获统计支持，由于样本量有限（仅263例过去12个月病例分布于8个单元格），此发现应被视为不确定而非反驳理论。SI集中于较年轻受访者，反映了常见精神障碍的年龄梯度而非自杀死亡率。分居/离婚而非从未结婚状态保持独立关联，与婚姻解体带来超额风险的队列证据一致。随机森林的AUC略有提高，表明非线性或预测因子组合带来的额外排序信息有限。鉴于结局患病率仅为3.4%，即使良好的区分度也会导致低阳性预测值。在临床评估中，社区归属感可提供背景信息，但这些数据不支持其用于独立筛查阈值或个体层面分流。证据支持的预防措施仍集中于手段限制、抑郁症治疗及危机后结构化随访。局限性包括横断面设计无法推断因果、排除框架成分可能影响披露、公开使用文件缺乏某些细化变量（如酒精与药物使用障碍分离、严重程度测量、社会支持或孤独感测量）、完整病例分析可能引入选择偏倚、归属感为单一条目、终生仅估计值与当前预测因子时间错位、交互作用检验效能不足以及折外性能需外部验证。优势包括使用当代全国代表性调查、联合报告未加权与调查加权估计值、记录变量层面缺失情况、区分过去12个月与终生仅SI、同一样本敏感性比较、完整报告预设交互作用分析以及完全折外预测评估。
结论翻译
在15岁及以上的加拿大人中，过去12个月自杀意念与MDE最强相关，同时也与GAD、双相障碍、分居/离婚、较年轻年龄及非常弱的社区归属感相关。社区归属感在相对尺度和绝对尺度上均保持独立关联，但未增加交叉验证后的区分度，且未获得统计学支持的效应修饰。随机森林产生了适度的AUC增益，而MDE仍是唯一具有明确正向排列重要性的预测因子。这些发现识别了精神病学、关系性和情境性领域之间的关联，同时强调了单一条目测量和横断面预测的局限性。
