《Therapeutic Advances in Hematology》：Emicizumab long-term outcomes and coagulation biomarkers in mild or moderate hemophilia A without inhibitors (HAVEN 6)
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背景：艾美赛珠单抗（Emicizumab）是一种双特异性单克隆抗体，可替代活化因子（F）VIII，促进血友病A（HA）患者的止血。HAVEN 6是一项在轻中度HA患者中开展的艾美赛珠单抗多中心、开放标签、单臂III期研究。在主要数据截止时，艾美赛珠单抗显示出具
背景：艾美赛珠单抗（Emicizumab）是一种双特异性单克隆抗体，可替代活化因子（F）VIII，促进血友病A（HA）患者的止血。HAVEN 6是一项在轻中度HA患者中开展的艾美赛珠单抗多中心、开放标签、单臂III期研究。在主要数据截止时，艾美赛珠单抗显示出具有临床意义的出血控制和良好的安全性特征。
目的：评估HAVEN 6研究中艾美赛珠单抗的长期疗效和安全性。
方法：受试者为轻度（FVIII >5–<40 IU/dL）或中度（FVIII 1–5 IU/dL）HA患者，且无FVIII抑制物。研究人员评估了疗效、安全性、药代动力学（PK）、药效学（PD）、凝血安全生物标志物以及F8基因型。进一步的研究细节已发表于主要分析中（Négrier等，Lancet Haematol 2023）。
结果：截至截止日期（2023年12月11日），中位（四分位距）随访时间为155.9（24.1–192.6）周（N=72）。共报告481例不良事件（AE）；93.1%的受试者经历了≥1次AE。发生2例血栓栓塞事件（TE），其中1例发生在主要分析之后。两名受试者均继续接受艾美赛珠单抗治疗。基于模型的治疗性出血年化出血率（ABR）为1.0（95%置信区间：0.71–1.35）。治疗性艾美赛珠单抗暴露水平在整个研究期间得以维持。FXIa触发的凝血酶生成（TG）峰高高于既往在重度HA患者中观察到的水平。凝血安全生物标志物不受艾美赛珠单抗影响。对受试者进行的F8基因分型发现与轻中度HA一致的变异。
结论：这些长期疗效和安全性数据证实艾美赛珠单抗是非重型HA患者有价值的治疗选择。
论文解读
一、研究背景与目的
血友病A（HA）是一种由因子（F）VIII缺乏引起的遗传性出血性疾病，其损害凝血酶生成（TG），可导致关节、肌肉和软组织的自发性及创伤性出血。反复关节出血可引发炎症，随时间推移发展为关节病，造成永久性关节损伤。HA严重程度根据血浆FVIII活性水平分类：重度（<1 IU/dL）、中度（1–5 IU/dL）和轻度（>5–40 IU/dL）。重度HA的标准治疗是预防性治疗，但许多轻中度患者仅在出血后才接受治疗，此时关节和组织损伤已经发生。
轻中度HA患者报告了显著的疾病负担，且出血表型存在广泛变异性。部分轻中度HA患者的出血表型与其FVIII水平不相关，提示HA严重程度分类可能不仅需要内源性FVIII水平。一项对1066例HA患者的分析观察到，73%的中度HA患者报告在过去一年内有出血，25%有频繁出血和关节疾病。出血频率较高的患者更可能接受预防性治疗，提示临床医生在某些情况下已认识到其严重出血倾向并相应开具预防性处方。
艾美赛珠单抗是一种重组人源化双特异性单克隆抗体，通过桥接活化FIX和FX来替代活化FVIII，改善HA患者的止血功能。多项临床试验和真实世界研究已证明艾美赛珠单抗预防治疗在HA患者中的安全性和有效性，其中许多研究具有长期随访期。然而，大多数试验主要关注重度HA患者中的艾美赛珠单抗，而详述轻中度HA患者安全性和有效性的数据稀缺。同样，来自多项艾美赛珠单抗临床试验的PK、药效学（PD）和安全性生物标志物分析此前已发表，但均未纳入无FVIII抑制物的轻中度HA患者。
HAVEN 6是一项多中心、开放标签、单臂III期艾美赛珠单抗研究，是首个专门针对无FVIII抑制物的轻中度HA患者的研究。在主要截止日期（2021年10月30日），中位随访55.6周后，艾美赛珠单抗显示出具有临床意义的出血控制和良好的耐受性。本文介绍了HAVEN 6的更新分析，包括长期安全性和疗效、受试者的F8基因型、PK、PD和凝血安全生物标志物。
二、研究设计与方法
HAVEN 6（NCT04158648）在欧洲、北美和南非的22家专科医院和诊所开展。符合条件的受试者为任何年龄的男性或女性，患有轻度（FVIII活性>5–<40 IU/dL）或中度（FVIII活性1–5 IU/dL）HA。受试者接受皮下注射艾美赛珠单抗，负荷剂量为3 mg/kg每周一次（QW），持续4周，随后选择维持剂量：1.5 mg/kg QW、3 mg/kg每2周一次（Q2W）或6 mg/kg每4周一次（Q4W）。
疗效通过检查所有、治疗性、关节、靶关节和自发性出血的总体年化出血率（ABR）来评估，包括与研究前ABR的变化比较，以及通过靶关节消退情况监测关节健康。安全性终点包括AE发生率和严重程度、血栓栓塞事件（TE）和血栓性微血管病的发生率、抗药物抗体（ADA）的发生率和意义，以及新发FVIII抑制物的发生率。其他研究终点包括艾美赛珠单抗的PK和PD、凝血生物标志物的变化以及受试者的F8基因分型。
研究人员采用经过验证的酶联免疫吸附测定（ELISA）测量艾美赛珠单抗血浆浓度；使用含牛凝血因子的显色FVIII活性测定（Siemens；对艾美赛珠单抗不敏感）监测内源性和输注的FVIII活性；使用含人源凝血因子的显色FVIII活性测定（Hyphen Biophen）监测"FVIII样活性"；使用两种凝血酶生成（TG）测定（Diagnostica Stago）测量TG峰高，分别由活化FXI或组织因子触发。活化部分凝血活酶时间（aPTT）和凝血酶原时间（PT）由当地实验室使用其标准试剂测量。还测量了凝血生物标志物的血浆浓度，即纤维蛋白原、凝血酶原片段1+2和D-二聚体。
通过桥接ELISA评估对艾美赛珠单抗的免疫反应。使用显色Bethesda测定检测新发FVIII抑制物。遗传分析包括使用Sanger测序对F8编码区和外显子/内含子边界进行测序，并使用反向移位聚合酶链反应分析重排。变异针对群体和疾病遗传数据库（包括ClinVar和gnomAD）进行比对。
三、研究结果
基线特征：本长期随访纳入全部72名接受艾美赛珠单抗治疗的受试者。截至截止日期（2023年12月11日），中位（IQR）随访期为155.9（24.1–192.6）周。69名（95.8%）受试者为男性，3名（4.2%）为女性。入组时中位（范围）年龄为23.5（2–71）岁。51名（70.8%）受试者患有中度HA，21名（29.2%）患有轻度HA。25名（34.7%）受试者接受1.5 mg/kg QW维持剂量，39名（54.2%）接受3 mg/kg Q2W，8名（11.1%）接受6 mg/kg Q4W。
出血事件：治疗性出血的基于模型平均ABR为1.0（95% CI：0.71–1.35），治疗性出血的中位ABR为0.4（IQR：0.00–1.61）。治疗性自发性出血的基于模型ABR为0.2（95% CI：0.13–0.32），治疗性关节出血为0.3（95% CI：0.15–0.43），治疗性靶关节出血为0.1（95% CI：0.04–0.25）。治疗性出血的平均计算ABR在52周间隔内保持一致：第1–52周（0.9；n=69）、第53–104周（1.0；n=63）和第105–156周（0.9；n=35）。总体而言，33.3%的受试者在数据截止时零治疗性出血，69.4%的受试者零治疗性自发性出血。零治疗性出血受试者比例在52周间隔中为第1–52周66.7%（n=46/69）、第53–104周55.6%（n=35/63）和第105–156周51.4%（n=18/35）。
靶关节消退：24名（33.3%）受试者在基线时共有43个靶关节。基线时≥1个靶关节的受试者中，三分之一（8/24；33.3%）在数据截止前经历了≥1次靶关节出血。尽管如此，95.3%的靶关节在研究前52周内消退，97.7%的靶关节在数据截止时消退（靶关节消退定义为52周内靶关节≤2次自发性出血）。
安全性：截至数据截止，共报告481例AE。总体而言，67名（93.1%）受试者经历了≥1次AE。16名（22.2%）受试者有≥1次严重AE，8名（11.1%）有≥1次3级AE。无严重AE被认为与艾美赛珠单抗相关。18名（25.0%）受试者有≥1次艾美赛珠单抗相关AE，包括13名（18.1%）受试者有≥1次局部注射部位反应（ISR）。所有ISR均被认为与艾美赛珠单抗相关。
血栓栓塞事件和血栓性微血管病：截至最新截止日期发生2例TE：1例在主要分析中已报告，第2例在本随访期间发生。第1例受试者发生1级血栓性痔疮，被归类为TE并被认为与艾美赛珠单抗无关。该TE消退，受试者继续艾美赛珠单抗治疗。第2例受试者患有轻度HA，入组时65岁。在HAVEN 6期间，被诊断为非严重的2级肾梗死，被认为与艾美赛珠单抗相关，以及高血压（伴随疾病）。该TE消退，受试者继续艾美赛珠单抗治疗。截至本次数据截止，未发生血栓性微血管病。
抗药物抗体产生：在2名（3.0%）受试者中检测到ADA；虽然两例均在体外具有中和性，但对艾美赛珠单抗PK均无影响，且两名受试者在主要分析截止时均检测为阴性。在本长期随访中，无进一步样本检测出ADA阳性。
F8基因分型分析和FVIII抑制物产生：对受试者进行的F8基因分型发现了与轻中度HA一致的变异；错义突变最为常见。共鉴定出2个重排和67个独特的短变异，包括13个良性变异和47个可能致病/未分类变异。还鉴定出6个先前在遗传数据库中未记录的新变异。排除良性变异后，58名（81.6%）受试者具有1个错义变异。11名受试者被鉴定具有先前与FVIII抑制物产生高风险相关的F8突变。
在HAVEN 6期间，54名（75.0%）受试者暴露于FVIII。平均（标准差）和中位（范围）累积暴露天数（EDs）分别为16.4（27.9）和7.5（1–190）天。对11名具有FVIII抑制物产生高风险的受试者的分析显示，9名（81.8%）受试者接受了FVIII治疗出血，中位（最小–最大）累积14.0（1–43）个EDs。子集分析中有2名（2.8%）受试者接受了艾美赛珠单抗3 mg/kg Q2W，既往无FVIII抑制物病史，在研究期间接受外源性FVIII并产生了新发FVIII抑制物。第1例受试者患有中度HA，在检测抑制物阳性前有10个研究内FVIII EDs，最高滴度1.9 BU/mL。第2例受试者患有轻度HA，有5个研究内FVIII EDs，最高滴度2.7 BU/mL，其抑制物滴度在第673天时无法检测，截止日期时仍为阴性。两名产生新发FVIII抑制物的受试者具有相同的F8变异R2169H。在一项先前研究中，57名具有该突变的受试者中有9名（15.8%）产生了FVIII抑制物。
药代动力学和药效学：治疗性艾美赛珠单抗血浆浓度在整个研究期间得以维持。aPTT在首次给药后1周的首次给药后测量时缩短至参考范围上限（23.9–40.0秒）以下。平均TG峰高在负荷阶段增加，并在维持给药期间持续，水平低于正常凝血人群观察到的水平。FXIa触发的TG在HAVEN 6中的稳态峰高为150–160 nM，高于既往在重度HA患者中观察到的约120 nM。FVIII样活性在负荷阶段增加至约35–40 IU/dL，在第61周稳定在约20–30 IU/dL，并在整个随访期间得以维持。轻度HA受试者的中位（IQR）内源性FVIII活性为8.1（3.6–11.6）IU/dL。中度HA受试者的中位内源性FVIII活性低于定量下限（LLoQ）。
探索性生物标志物分析：PT和其他凝血参数（D-二聚体、凝血酶原片段1+2和纤维蛋白原的平均浓度）在研究期间均保持恒定。
四、讨论与结论
讨论：本长期分析证实了先前发表的HAVEN 6数据，扩展了艾美赛珠单抗在轻中度HA患者中的疗效和安全性特征，并提供了对F8基因型、PK、PD和安全性生物标志物的见解。HAVEN 6是首个在轻中度HA患者中研究艾美赛珠单抗的研究，使得与文献的比较变得困难。CHESS II是少数探索轻度和中度血友病患者结局的研究之一，其结论是疾病负担随严重程度增加而增加；然而，在中度和重度血友病患者之间似乎没有显著差异。HAVEN 6受试者特征中明显的疾病负担证实了这一点，33%显示≥1个靶关节，总体基于模型ABR计算为10.1。这些数据强调了改善轻中度HA患者治疗的必要性。
艾美赛珠单抗的疗效和安全性在HAVEN 6中近3年暴露后得以维持，与既往在重度HA患者中的长期分析一致。治疗性出血的基于模型ABR维持在主要分析观察到的相似水平。所有出血的基于模型ABR在本分析中数值上较低（1.7），中位随访155.6周，而主要分析为2.3，中位随访55.6周。零所有出血和零治疗性出血的受试者比例在本随访中低于主要分析，这在意料之中，因为本分析的观察期更长。
安全性特征与既往研究相当。发生2例TE：1例被认为与高血压和艾美赛珠单抗相关，另1例与艾美赛珠单抗无关。两例均未导致艾美赛珠单抗预防治疗中断。主要分析后无新的ADA产生报告。ADA发生率与艾美赛珠单抗整体免疫原性特征一致。
本分析中发现的F8突变与既往其他研究中发现的突变一致。对更大数量HA患者中F8基因型的分析可能能够确定HA人群中FVIII抑制物产生的个体化风险。总体而言，75.0%的受试者在本长期分析中暴露于FVIII。有2例新发FVIII抑制物产生，这与艾美赛珠单抗在重度HA患者中的研究中的低抑制物产生率相当。艾美赛珠单抗研究中显示的有效出血控制和由此导致的低FVIII暴露可能降低或延迟抑制物产生的可能性；需要更长随访期的进一步研究，包括评估首次FVIII暴露年龄、总EDs数和暴露强度，结合种族和基因型。艾美赛珠单抗预防治疗可允许FVIII治疗保留用于紧急情况，如大手术，适用于不需要FVIII治疗的突破性出血的患者。
PK分析证实治疗性艾美赛珠单抗血浆水平在整个研究期间得以维持，与既往在重度HA患者中研究PK的结果一致。轻度HA受试者的中位内源性FVIII活性处于轻度范围的下端。然而，基于体外、体内和临床数据，无论内源性FVIII活性如何，预期艾美赛珠单抗都能改善凝血潜力。艾美赛珠单抗对aPTT的影响与其他重度HA患者研究相似，尽管本研究人群的内源性FVIII较高。HAVEN 6中的TG高于其他研究，可能反映了轻中度与重度HA患者中存在的较高内源性FVIII水平。凝血安全生物标志物（D-二聚体、纤维蛋白原和凝血酶原片段1+2）未受影响，这进一步支持了艾美赛珠单抗在该人群中的安全性。
本长期分析的优势在于包含相对较多的轻中度HA受试者，包括儿童和成人人群以及女性受试者。局限性包括：受试者对预防治疗的需求由个体研究者评估确定，结果不应被视为所有轻中度HA个体的代表；HAVEN 6是单臂、开放标签、非对照研究，因此疗效测量仅为描述性；出血数据依赖受试者自我报告工具；用于测量内源性FVIII活性的牛显色底物测定的LLoQ为6 IU/dL。
结论：HAVEN 6是首个检验艾美赛珠单抗在轻中度HA患者中结局的III期临床试验，持续分析对于提供艾美赛珠单抗在这些人群中疗效和安全性的进一步证据非常重要。艾美赛珠单抗在维持随时间推移的出血控制方面显示出疗效，且耐受性良好，无新的或意外安全性问题。艾美赛珠单抗对凝血安全生物标志物无影响，且TG峰高升高未超过正常凝血人群的报告范围。这些结果证实艾美赛珠单抗是适合具有严重出血表型的部分轻中度HA患者长期预防治疗的治疗选择。
