青少年特发性脊柱侧凸影像学矫正与外观改善的差异：极低体重指数（BMI）的作用

《Global Spine Journal》：Discrepancy Between Radiographic Correction and Cosmetic Improvement in Adolescent Idiopathic Scoliosis: The Role of Extremely Low BMI

　　

研究设计
回顾性匹配队列研究。
目的
探讨体重指数（body mass index, BMI）与青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis, AIS）术后外观改善之间的关联。
方法
在737名女性AIS患者中，采用原始BMI分布的第10百分位数定义“极低BMI”。研究人员将极低BMI的Lenke 1型患者按年龄、顶椎和术前Cobb角与非极低BMI患者进行1:1匹配。性别、Risser征分级、弯曲类型和手术入路通过纳入标准标准化。研究人员使用考虑匹配设计的配对分析比较术前和术后1年的影像学及外观参数和SRS-22评分。主要结局为两组间术后外观改善的差异；所有其他分析预设为次要或探索性。
结果
极低BMI的BMI阈值为15.57 kg/m²。两队列影像学矫正相当。然而，非极低BMI组在肩部面积指数（SAI₁/SAI₂）、肩角（SA）和腋角（AA）、左右腰角差（right-left waist angle difference, RLWAD）及髂后上棘（posterior superior iliac spine, PSIS）角方面改善更多（均P < 0.05）。极低BMI组的SRS-22自我形象（3.3±0.6 vs. 4.2±0.8）和心理健康（3.4±0.4 vs. 4.1±0.3）评分较低（均P ≤ 0.010）。Fisher r-to-z检验显示极低BMI组的影像学-外观相关性显著较弱或方向不同（P < 0.05）。
结论
极低BMI与较差的外观改善、较差的自我形象及较弱的影像学-外观相关性相关，提示影像学矫正与外观改善之间存在更大的差异。

青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis, AIS）是一种主要影响女性的三维脊柱畸形，以躯干不对称和肋骨隆起为特征，导致外观扭曲，损害生活质量和心理健康。尽管外观改善是手术的主要目标之一，但临床实践仍高度依赖X线等影像学指标。患者即使获得相似的影像学矫正，其满意度仍存在争议，提示外观感知与影像学结果可能不完全一致。此外，AIS患者常表现为身材高瘦、体重较低，这种“高瘦”体型可能加重脊柱畸形的视觉凸出，导致主观形象满意度降低。既往研究多关注体重指数（body mass index, BMI）对围手术期并发症的影响，而软组织体积和分布在躯干对称性与轮廓和谐方面的重要作用被忽视。同时，由于AIS患者BMI普遍偏低，应用人群标准BMI阈值会使大量患者被错误划分为正常或轻度，导致极低BMI高危患者未被识别。因此，有必要建立AIS特异性的经验性极低BMI截断值，比较不同BMI患者术后外观改善，并分析BMI对影像学-外观相关性的影响。

研究人员从南京鼓楼医院脊柱畸形数据库中筛选737名女性AIS患者，以原始BMI分布第10百分位数（15.57 kg/m²）定义“极低BMI”，并将Lenke 1型极低BMI患者按年龄、顶椎、术前Cobb角与非极低BMI患者进行1:1匹配，最终纳入70对。所有患者接受标准化选择性后路脊柱融合术（posterior spinal fusion, PSF）。研究人员比较术前与术后1年影像学参数、外观参数及SRS-22评分，并分析影像学与外观参数间的相关性。结论是极低BMI组影像学矫正相当，但外观改善较差，自我形象和心理健康评分较低，且影像学-外观相关性较弱或方向不同，提示极低BMI导致影像学矫正与外观改善的差异更大。该研究强调在AIS手术管理中应将外观评估和患者报告结局置于与影像学同等重要的位置，并考虑营养与心理干预。

本研究为回顾性匹配队列研究。样本来自南京鼓楼医院脊柱畸形数据库，共737名女性AIS患者，最终纳入70对匹配病例。极低BMI定义为BMI < 15.57 kg/m²（第10百分位数）。匹配变量为年龄、顶椎和术前Cobb角。手术方式统一为选择性后路脊柱融合术。影像学参数采用Surgimap软件测量，包括肩高差（shoulder height difference, SHD）、T₁倾斜角、第一肋角（first rib angle, FRA）、锁骨角（clavicle angle, CA）、锁骨-肋骨交叉距离（clavicle-rib cage intersection, CRCI）、Cobb角、冠状面平衡距离（coronal balance, CB）；外观参数采用Image-Pro Plus 6.0对标准化背面照片测量，包括肩部面积指数1/2（shoulder area index, SAI₁/SAI₂）、肩角（shoulder angle, SA）、腋角（axilla angle, AA）、胸腰面积指数（thoracolumbar area index, TLAI）、左右腰角差（right-left waist angle difference, RLWAD）、髂后上棘角（posterior superior iliac spine, PSIS）；患者报告结局使用脊柱侧凸研究学会-22项问卷（Scoliosis Research Society-22, SRS-22）。统计方法包括配对t检验、Cohen’s d_z、Pearson相关和Fisher r-to-z转换。

研究结果如下。在人口统计学资料（Demographic Data）中，研究共筛查737名女性AIS患者，根据纳入排除标准入组70对Lenke 1型病例。极低BMI组BMI显著低于对照组（14.9±0.32 kg/m² vs. 19.4±2.13 kg/m²，P<0.001）。两组年龄、顶椎、术前Cobb角等基线特征无显著差异，匹配后绝对标准化均差（standardized mean difference, SMD）均小于0.20，平衡良好。观察者间和观察者内组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）分别为0.757–0.886，显示测量可靠性良好。在影像学结局（Radiographic Outcomes Between Groups）中，两组主要Cobb角矫正（ΔCobb）无显著差异（33.9±4.2° vs. 35.6±4.5°，P=0.674）；ΔCB、ΔT₁倾斜、ΔCA亦无显著差异，表明两组脊柱畸形矫正和躯干平衡改善相当。在外观结局（Cosmetic Outcomes Between Groups）中，与非极低BMI组相比，极低BMI组在肩部相关参数改善显著较小，包括ΔSAI₁（0.007±0.003 vs. 0.092±0.021，P=0.032）、ΔSAI₂（0.013±0.005 vs. 0.089±0.019，P=0.030）、ΔSA（0.111±0.024° vs. 1.098±0.312°，P=0.020）、ΔAA（0.106±0.002° vs. 1.533±0.424°，P=0.013）；腰部参数ΔRLWAD和ΔPSIS角同样改善较差（P=0.005和P=0.010）；ΔTLAI无显著差异（P=0.435）。表明极低BMI患者术后外观改善劣于非极低BMI患者。在影像学与外观测量的相关性（Correlation between radiographic and cosmetic measurements）中，非极低BMI组多个影像学-外观参数对呈显著相关，最强为ΔFRA–ΔSA（r=0.675，95% CI 0.523–0.785，P<0.001）；极低BMI组相关对较少且较弱，最强为ΔCB–ΔRLWAD（r=?0.392，95% CI ?0.574至?0.173，P<0.001）。Fisher r-to-z检验显示ΔFRA–ΔSA、ΔCobb–ΔSA、ΔCB–ΔRLWAD和ΔFRA–ΔAA的相关性在两组间存在显著差异（P<0.05），提示极低BMI患者影像学矫正转化为可见外观改善的效率降低。在患者报告结局（Patient-Reported Outcomes Between Groups）中，两组SRS-22功能和疼痛域评分无显著差异；极低BMI组自我形象评分（3.3±0.6 vs. 4.2±0.8，P=0.005）和心理健康评分（3.4±0.4 vs. 4.1±0.3，P=0.010）均显著低于对照组，表明极低BMI患者术后外观满意度和心理健康受损更严重。

讨论部分指出，极低BMI与较差的外观改善和较低的生活质量相关。BMI可能通过软组织特性影响术后外观，软组织不足可能削弱骨骼矫正的视觉效应。相关性差异提示极低BMI患者影像学矫正转化为外观改善的效率降低，且主观感知与客观评估之间的差距更大。研究强调临床管理应超越追求影像学完美，结合营养支持和康复锻炼，并积极管理患者心理预期。研究结论为：关于主要结局，极低BMI与AIS患者行选择性后路融合术后较差的外观改善显著相关；关于次要结局，极低BMI还与较差的SRS-22自我形象和心理健康评分以及主要参数影像学-外观相关性较弱或方向不同相关。这些发现提示极低BMI与影像学矫正和外观改善之间更大的差异相关。