《Global Spine Journal》：AO Spine Clinical Practice Recommendations for Interbody Fusion at the Lumbo-Sacral Junction
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研究设计：文献综述并附临床推荐。目的：对腰骶交界（lumbo-sacral junction）椎间融合（interbody fusion）的近期文献进行简明梳理。方法：基于科学方法学与专家意见的整合对文献进行分级。结果：文章1：伴或不伴后路器械固定（poste
研究设计：文献综述并附临床推荐。目的：对腰骶交界（lumbo-sacral junction）椎间融合（interbody fusion）的近期文献进行简明梳理。方法：基于科学方法学与专家意见的整合对文献进行分级。结果：文章1：伴或不伴后路器械固定（posterior instrumentation）的前路腰椎椎间融合（ALIF），条件性推荐：在经过良好选择的患者中，ALIF与360°融合（360° fusion）相当。文章2：L5-S1节段ALIF+经皮螺钉（Perc Screws）对比微创经椎间孔腰椎椎间融合（MIS TLIF），条件性推荐：在需要较大前凸矫正（lordosis correction）的病例中使用ALIF。文章3：L4-S1节段ALIF对比联合1-2级截骨（grade 1-2 osteotomy）的TLIF，条件性推荐：在需要较大前凸矫正的病例中使用ALIF。文章4：畸形矫正型TLIF（Deformity TLIF），条件性推荐：附加矫正操作（2级截骨、棒加压（rod compression）、将融合器前置于椎间隙、铰链式电动手术床（hinged motorized operative table））有助于实现前凸矫正。文章5：峡部裂性滑脱（isthmic spondylolisthesis）中的翻修率（revision rates），条件性推荐：使用椎间融合器（interbody）和360°融合可降低翻修率。文章6：峡部裂性滑脱中ALIF对比TLIF，条件性推荐：当可实施前路入路时使用ALIF+经皮螺钉。结论：节段性对线（segmental alignment）很重要，即使在短节段重建（short segment constructs）中亦然。需要大幅度矫正的患者可能更适合前路入路，因为文献一致显示ALIF相比TLIF可获得更大的前凸变化。TLIF也可实现适当的前凸，但术者必须实施附加技术步骤。对于前路融合，补充固定（supplemental fixation）可降低不愈合（nonunion）风险，但在骨质量良好且稳定的狭窄滑脱亚组中可能并非必需。
引言：退变性病理在腰椎最常累及L4-S1节段，跨这些节段的融合是本领域最常见手术之一。历史上短节段重建中的前凸较少受关注；新近生物力学和有限元研究显示矫正不足可增加邻近节段应变，临床研究亦显示邻近节段病（ASD）和疼痛发生率更高。尽管该主题常见，但在最佳入路（前路对比后路）、节段对线的重要性及如何实现前凸、前路椎间融合是否需要补充后路器械等方面仍存在争议。本文旨在讨论该重要主题的近期文献，并据此提供腰骶交界椎间融合最佳实践的更新专家级临床推荐，尤其强调短节段融合中实现节段对线目标的重要性。方法：AO Spine Knowledge Forum Degenerative指导委员会依据纳入数据质量、时效性和主题相关性选择6篇腰骶交界椎间融合关键文献；证据强度和推荐采用GRADE方法确定。每篇文章由3名知识论坛成员总结，第一作者整合为单一文档，全部23名成员审阅最终稿件；虚拟会议审阅总结后达成最终临床推荐共识，推荐意见和稿件会前传阅，成员反馈并对推荐措辞修订直至一致同意。
文章1：伴或不伴后路器械固定的初次ALIF。临床依据：ALIF是否需后路固定长期存在争论，一方认为后路固定（PSF）不必要且增加病损，另一方认为其提高融合率并利于早期活动；该注册队列比较stand-alone ALIF与ALIF+后路椎弓根螺钉固定（ALIF+PSF）的360°融合。研究总结：最终纳入307例stand-alone ALIF和1070例ALIF+PSF，平均随访分别为4.5±3.2年和5.9±3.7年；5年时手术性不愈合粗发生率分别为2.4%和0.5%，手术性ASD分别为4.3%和6.2%；调整基线失衡后，ALIF+PSF与不愈合再手术风险显著降低相关（HR 0.22，95% CI 0.06-0.76），ASD无统计学差异（HR 0.96，95% CI 0.54-1.71）；ALIF+PSF手术时间（244 vs 158 min）和住院时间（3.8 vs 3.1 d）更长，但90天急诊（ED）就诊和再入院的调整OR更低。方法学评价：研究基于前瞻维护的整合医疗系统脊柱注册，随访丢失少、再手术判定可靠，结局经人工病历核验并按术者聚类分析；但为回顾性观察比较，PSF选择由术者决定，存在选择偏倚和残余混杂，事件稀少（仅13例不愈合再手术）使CI较宽并限制亚组分析，ASD仅纳入进展至手术者，骨形态发生蛋白（BMP）使用>75%及L5-S1占80%影响外推。临床实践推荐：对L4-S1退变性病理行1-2节段初次ALIF的成人，stand-alone ALIF是合理选择，5年症状性不愈合再手术绝对风险低；PSF进一步降低该风险但增加手术时间和住院负担；证据质量低至中等，条件性推荐stand-alone ALIF用于前柱支撑充分、骨生物学良好、术中稳定性好的经选择患者，骨质疏松、多节段、高剪切力、吸烟或翻修等高危因素者可考虑补充后路器械。
文章2：L5-S1节段ALIF+经皮螺钉对比MIS-TLIF。临床依据：腰骶交界前后路均常用，但直接比较前路与后路微创经皮螺钉技术的研究较少；该单中心回顾队列纳入108例连续患者，ALIF 49例、MIS-TLIF 59例，均经皮椎弓根螺钉固定且未直接减压，时间跨度6年。研究总结：两种方法均显著增加节段前凸、椎间盘角和神经根孔高度，并改善术后ODI；ALIF在节段前凸、L5-S1椎间盘角和神经根孔高度增加方面显著优于MIS-TLIF，MIS-TLIF平均住院时间更短；椎间融合器下沉率、翻修率、并发症率和患者报告结局改善相当。方法学评价：样本量小可能把握度不足，影像分析未盲且未报告观察者间/内信度；两组融合器材料存在差异，吸烟状态未提供，随访较短（ALIF 1.6年、MIS-TLIF 2.2年）限制ASD报告，滑脱类型未分层影响外推；ALIF组96%使用高前凸融合器（≥15°），MIS-TLIF组仅6°融合器，为显著混杂，融合器高度亦未报告。临床实践推荐：证据质量低，条件性推荐L5-S1单节段退变可选ALIF或MIS-TLIF，但ALIF较标准平头子弹型融合器MIS-TLIF更能实现节段前凸矫正；后路术者应采取附加技术步骤，如使用高前凸融合器、将融合器前置于椎间隙以形成悬臂、广泛松解或切除小关节以允许后路加压。
文章3：L4-S1 ALIF对比联合1-2级截骨的TLIF。临床依据：多数ALIF与TLIF比较研究中的TLIF仅行单侧小关节切除；该单中心回顾研究比较开放TLIF联合1级或2级后路截骨与静态融合器，对比ALIF联合经皮器械；鉴于TLIF历史上被视为致后凸手术且L4-S1节段对线重要，研究旨在判断附加后路截骨能否使TLIF达到类似ALIF的影像学参数。研究总结：共155例，TLIF 102例、ALIF 53例，平均随访45.8±13.2个月；两组L4-S1节段前凸均较术前改善，ALIF增加显著更大（6.5° vs 1.3°）；ALIF还减少L3-L4前凸及代偿变化（-2.4° vs 0.2°）；最终随访TLIF组L4-S1前凸较术前平均下降1.2°，ALIF组虽较即刻有所丢失但仍维持即刻改善的72%；ALIF的ASD发生率（3.8% vs 15.7%，P=0.034）和再手术率（7.5% vs 25.5%，P=0.009）更低；回归分析显示术后L4-S1前凸增加（OR 0.903，95% CI 0.820-0.994）和L3-L4变化值减少（OR 0.757，95% CI 0.597-0.961）与ASD风险降低相关。方法学评价：单中心回顾性病例研究，纳入2017-2021年、年龄>18岁、随访至少2年并排除既往腰椎融合者；ASD定义为随访影像退变并伴症状需手术；两名独立评估者测量骨盆倾斜、骨盆入射角、骶骨倾斜角、腰椎前凸、L1-L3前凸、L3-L4椎间盘角和L4-S1前凸，并以组内相关系数（ICC）评估可靠性；TLIF组混合1级和2级截骨可能低估真实前凸矫正，1级截骨小关节切除有限且骨性阻挡较强。临床实践推荐：即使ALIF组仅经皮器械且未行小关节截骨，其前凸矫正仍优于联合1/2级截骨的TLIF；ALIF可切断前纵韧带、更彻底切除椎间盘并置入更大融合器；证据质量中等，条件性推荐需大幅前凸矫正者优先前路，后路术者需采取附加技术步骤。
文章4：畸形矫正型TLIF与铰链式手术床。临床依据：该前瞻单中心研究量化TLIF联合Smith-Petersen截骨（SPO）术中通过电动铰链手术床行脊柱伸展所致的节段前凸变化；其潜在优势在于减少对单纯器械闭合的依赖，从而降低骨质量欠佳者螺钉松动风险。研究总结：2019年10月至2022年3月初筛61例，排除疫情相关研究中断、未行术中手术床伸展或手术取消者后，最终50例（24男、26女）、73个截骨节段；患者俯卧于ProAxis电动手术床，初始屈曲10°以利于减压、截骨和融合器置入；TLIF完成后从屈曲10°至伸展10°以5°递增，每步行影像评估；节段前凸测量上、下固定椎之间，最终棒置入和加压后再次摄片。结果显示，手术床辅助伸展平均带来5.6°节段前凸矫正，前10°至5°屈曲约贡献1.9°，后续增量逐渐减小；最终棒置入和加压额外增加1.8°；影像测量ICC为0.97-0.98，无术中神经损伤或硬件失败；测量在融合器置入后进行，代表融合器之外的额外区域畸形矫正。方法学评价：前瞻队列III级证据，四级培训脊柱外科医生参与，术式和设备一致；但节段前凸变化仅1-2°，而历史报道腰椎前凸测量误差为1-3°，且无法盲法、影像评估者即术者；无仅手工加压对照组，排除完全截骨闭合者可能引入选择偏倚，无法判断手术床操作联合器械加压是否比单纯器械加压更安全。临床实践推荐：TLIF单独即使联合后路截骨，其前凸矫正仍有限；附加矫正操作可增加总前凸，铰链手术床和棒加压可在融合器之外额外获得5.6°矫正；证据质量低，条件性推荐腰骶交界TLIF考虑棒加压和手术床伸展等附加畸形矫正操作以确保足够前凸。
文章5：峡部裂性滑脱的翻修率。临床依据：峡部裂性滑脱的最佳入路（前路对比后路）及ALIF是否补充后路固定常存争议；该回顾数据库研究比较不同术式的翻修手术发生率。研究总结：利用MarketScan研究数据库（>3000亿索赔记录），纳入1014例<65岁、诊断lytic/isthmic spondylolisthesis并于2015-2020年行单节段融合者；分组为ALIF alone 66例（6.5%）、PLF alone 146例（14.4%）、PLIF/TLIF 614例（60.6%）、ALIF+PSF 188例（18.5%）；主要结局为翻修手术（融合或减压），依据当前程序术语（CPT）编码。平均随访637.6天（SD±512.9 d）；43例（4.2%）行翻修，平均术后441天（±574 d），其中49%有减压编码、79%有融合编码；单纯减压编码21%，单纯融合编码56%；单纯减压率在各入路间无显著差异。未调整Cox回归中，ALIF-alone翻修风险高于ALIF+PSF（HR 4.8）、PLIF/TLIF（HR 5.5）和PLF-alone（HR 2.6）；多变量调整年龄、性别、地区和指数手术减压后仍见ALIF组再手术风险升高；调整后PLF alone较PLIF/TLIF翻修率更高（HR 2.4），其他比较未达统计学显著。方法学评价：行政索赔研究存在编码错误、账单差异、翻修指征和部位不明等局限，未调整疼痛严重度、功能与神经状态、融合节段和植入物类型；但1014例随访至5年，Kaplan-Meier显示翻修风险随时间累积：6个月1.4%、1年2.8%、2年5.9%、5年11.0%，组间无翻修生存差异显著（P<0.0001）；平均翻修时间441天，范围0-59个月，95% CI约326-558天，多数翻修发生在术后23个月内。临床实践推荐：ALIF补充后路固定及PLF补充椎间融合均与较低翻修风险相关；证据质量中等，条件性推荐单节段峡部裂性滑脱为降低翻修可能性可优先选择后路椎间融合或前后联合入路（如PLIF/TLIF或ALIF+PSF），而非单纯ALIF或单纯PLF。
文章6：L5-S1峡部裂性滑脱中ALIF对比TLIF。临床依据：该研究进一步比较前路与后路治疗L5-S1峡部裂性滑脱的利弊。研究总结：纳入2016-2020年在Mass General Health System治疗的70例患者（ALIF 38例、TLIF 32例），评估术前和术后影像及患者报告结局测量信息系统（PROMIS）评分；ALIF在早期（11.3° vs 1.3°；6.2° vs 0.3°，P<0.005）和最终随访（9.6° vs 0.2°；7.9° vs 2.1°，P<0.005）的节段前凸和L4-S1前凸改善均显著大于TLIF；ALIF椎间盘高度恢复更优（早期9.6 mm vs 5.5 mm；最终8.7 mm vs 3.6 mm；P<0.001），且ALIF椎间盘高度随时间维持而TLIF下降（ALIF 9.6 vs 8.7 mm，P<0.01；TLIF 5.5 vs 3.6 mm，P<0.001）；两组疼痛相关PROMIS均改善，ALIF在躯体功能和总体健康-躯体领域额外获益；作者认为ALIF补充后路固定可能较TLIF提供更优矢状面参数恢复和更广泛患者报告结局改善。方法学评价：回顾性病例系列，数据来自研究患者数据注册库（RPDR），经机构审查委员会批准，四家附属机构以CPT和ICD编码筛选，排除翻修及未行后路器械的孤立ALIF，开放与微创技术均纳入；基线特征匹配并作统计比较，影像在术前、术后早期（<6周）和最终（>1年）三个时点测量，单一评估者完成全部测量并以ICC确认信度，采用PROMIS；局限包括回顾性设计、样本量70例、开放与微创TLIF合并、TLIF双侧小关节切除或减压程度不明、随访仅1年且缺乏并发症数据。临床实践推荐：ALIF在节段对线、椎间盘高度维持和区域前凸方面显著优于TLIF并维持至1年，PROMIS多个领域改善更广；证据质量中等，条件性推荐L5-S1峡部裂性滑脱在可实施前路时优先考虑ALIF补充后路器械，尤其当恢复节段和区域前凸为手术重点时。
讨论：6篇文章均围绕腰骶交界优化手术对线和结局，尽管每项研究各有局限，但研究间一致性增加信心；结合临床经验与专业知识形成以下条件性推荐：需要腰骶交界大幅度前凸矫正者可能更适合前路，因为文献一致显示ALIF较TLIF带来更大前凸变化；患者因素和后勤条件可能使前路不理想，此时后路也可实现适当前凸矫正，但术者必须在TLIF中实施附加技术步骤以确保节段对线目标达成；对于前路融合，补充固定可降低峡部裂性滑脱患者不愈合风险，但在无不稳且骨质量良好的狭窄患者亚组中可能并非必需。
