《Science Progress》：Minimally invasive anaortic quadruple and quintuple coronary artery bypass grafting: Feasibility and early outcomes of automated titanium suture fastener - a case series
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目的：描述在复杂无主动脉操作全动脉化微创冠状动脉旁路移植术（MICS-CABG）中，自动终末缝线固定与传统手工打结的可行性和早期结局。方法：本回顾性、描述性、单中心外科病例系列纳入2024年1月至2025年5月期间接受择期无主动脉操作非体外循环MICS-CAB
目的：描述在复杂无主动脉操作全动脉化微创冠状动脉旁路移植术（MICS-CABG）中，自动终末缝线固定与传统手工打结的可行性和早期结局。方法：本回顾性、描述性、单中心外科病例系列纳入2024年1月至2025年5月期间接受择期无主动脉操作非体外循环MICS-CABG的12例患者。前7例接受传统手工打结终末缝线固定，随后5例接受自动终末缝线固定，反映该器械在术者经验后期按时间顺序引入。9例接受四支旁路移植，3例接受五支旁路移植。术后30天和6个月进行临床随访，并在6个月时行CT冠状动脉造影。结果：所有患者均为男性，平均年龄69.4 ± 7.5岁。平均手术室时间总体为373.0 ± 60.1分钟，手工打结组为384.3 ± 50.0分钟，自动固定器组为358.0 ± 75.6分钟。未发生器械相关技术失败、部署不完整或器械相关吻合口修整。未发生死亡、围术期心肌梗死、卒中、中转胸骨切开或体外循环、再次血运重建。2例发生胸腔积液，1例发生心房颤动，1例胸腔积液患者需再住院。6个月CT血管造影时，30条动脉移植血管均可评估；28条分类为FitzGibbon grade A，1条为grade B，1条为grade O。两项非grade A发现均发生于手工打结组，而自动固定器组13条移植血管均为grade A。结论：在这个12例、单术者的病例系列中，使用COR-KNOT? MICRO进行自动终末缝线固定在复杂无主动脉操作全动脉化MICS-CABG中技术可行，未观察到器械相关失败。小样本、器械按时间顺序引入、术者学习曲线和短随访限制了关于比较手术室时间、安全性或移植血管结局的结论。需要更大规模的前瞻性研究，采用吻合口特异性计时和移植血管水平随访。
研究背景：冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）仍是全球主要健康挑战之一，多支病变患者常需通过冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）实现完全血运重建；动脉移植血管长期通畅性优于静脉移植血管。微创冠状动脉旁路移植术（minimally invasive coronary artery bypass grafting，MICS-CABG）较全胸骨切开具有恢复快、住院成本较低和美容效果较好等优势，但操作空间有限，深部吻合口手工打结困难，尤其在后降支（posterior descending artery，PDA）和钝缘支（obtuse marginal，OM）区域。复杂四支或五支旁路移植、非体外循环（off-pump）及无主动脉操作（anaortic）全动脉化（total-arterial）手术进一步增加技术难度。已有文献关于CABG中自动缝线固定的证据有限，因此研究人员开展本病例系列，主要描述复杂MICS-CABG中自动缝线固定的可行性，次要描述手术特征、围术期并发症和随访移植血管通畅性。研究为单中心、单术者、回顾性描述性病例系列，纳入12例择期无主动脉操作非体外循环全动脉化MICS-CABG患者，其中9例四支、3例五支旁路移植；前7例手工打结，后5例使用COR-KNOT? MICRO自动钛缝线固定器。研究结论为在该高度选择的12例单术者系列中，自动终末缝线固定技术可行且未观察到器械相关失败，但小样本、按时间分配、术者学习曲线和短随访不能支持关于比较手术时间、安全性或移植血管结局的结论。其意义在于为复杂MICS-CABG中深部终末缝线固定提供描述性临床经验，并提示需更大前瞻性研究验证。
关键技术方法：研究队列来源为塞尔维亚贝尔格莱德大学临床中心心脏外科，为三级转诊中心；2024年1月至2025年5月由单一心脏外科医师连续完成12例择期手术。技术包括左小切口第5肋间入路、非体外循环、无主动脉操作、全动脉化移植（左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）、右乳内动脉（right internal mammary artery，RIMA）、桡动脉（radial artery，RA）、胃网膜右动脉（right gastroepiploic artery，RGEA））；所有吻合口采用连续聚丙烯缝线，自动固定器仅用于固定连续缝合终末端而非构建吻合口；术中采用瞬时流量测量（transit-time flow measurement，TTFM）评估移植血管流量，术后30天和6个月临床随访，6个月行CT冠状动脉造影并按FitzGibbon分级评估通畅性。
研究结果：12例均为男性，平均年龄69.4 ± 7.5岁，平均体重指数27.4 ± 3.5 kg/m
2；全部患者有高血压和高脂血症，约42%有2型糖尿病，2例有既往经皮冠状动脉介入治疗，2例有既往心肌梗死，1例有慢性阻塞性肺疾病，2例有房颤，2例有肾衰竭；EuroScore II为0.9至1.5。平均手术室时间总体373.0 ± 60.1分钟，手工打结组384.3 ± 50.0分钟，自动固定器组358.0 ± 75.6分钟。共构建51个远端冠状动脉吻合，手工打结组29个、自动固定器组22个，全部按术前血运重建计划完成，无术中放弃、替换或修改靶血管。无中转胸骨切开或体外循环、围术期心肌梗死、卒中、急性肾损伤、出血再手术或院内死亡。重症监护室停留约2.0 ± 1.1天，住院4.6 ± 0.8天；术后并发症包括2例胸腔积液、1例房颤，1例胸腔积液患者再住院。自动固定器组5例患者共27次部署均成功，包括22个远端冠状动脉吻合和5个复合吻合，无装置相关技术失败、部署不完整、因部署需追加缝线、转手工打结或器械相关吻合口修整；手工打结组发生1例深部PDA靶血管打结时缝线断裂、剩余缝线长度不足而需吻合口重修。TTFM显示主要移植血管流量特征满意，序贯移植血管平均流量较低但仍在可接受范围。上述结果提示在被选择病例中自动终末缝线固定部署可行，围术期并发症较少，但不能据此作比较性推断。
随访结果：6个月时12例均存活；1例在术后8个月死于终末期恶性肿瘤，非心血管原因。6个月CT冠状动脉造影中30条动脉移植血管均可成像和评估，28条为FitzGibbon grade A，1条为grade B，1条为grade O；手工打结组17条中15条为grade A、1条grade B（RIMA–LAD）、1条grade O（供应OM1和OM2的序贯RA移植血管）；自动固定器组13条均为grade A。该随访通过6个月CT血管造影得出早期移植血管水平通畅性结果，但原文强调其为血管水平评估，不代表51个远端吻合口各自通畅。
讨论总结：原文指出，受限术野和非体外循环使四支、五支无主动脉操作MICS-CABG具有挑战性，需要经验丰富术者和训练有素的多学科团队；术者在开展本系列前已有300例以上MICS-CABG经验，自动固定器先用于较简单病例再逐步用于复杂病例。深部打结困难时自动钛缝线固定可能提供替代终末缝线固定方式，但本系列并非为判断其是否降低相关风险而设计。瓣膜手术中COR-KNOT相关证据支持其减少手术时间和瓣膜反流且不增加死亡或不良结局，但CABG证据有限；机器人辅助CABG中亦有可行性报道。本组自动固定器组未观察到器械相关技术失败、吻合口修整、部署不完整或转手工打结；自动固定器组手术室时间数值较短仅为探索性描述，可能受术者经验增长、学习曲线、取血管时间、流入道数量、靶血管解剖和通气困难等因素影响。本组平均手术室时间约6小时，长于其他微创心脏手术报道，原文认为可能反映经小切口完成无主动脉操作非体外循环四支或五支全动脉化血运重建的技术复杂性。TTFM显示各移植血管配置流量特征可接受；6个月CT造影早期通畅结果令人鼓舞，但6个月随访相对较短。局限性包括小样本、单中心、单术者、短随访和按时间顺序分配，不能得出自动固定与传统手工打结比较有效性或安全性的结论；器械相关安全性、技术应用和局限方面仍需关注部署失败、缝线损伤、组织压迫、吻合口狭窄、出血、异物反应和影像伪影等潜在问题，且器械采购和经济因素需权衡。
研究结论（翻译）：在这个高度选择的12例、单术者病例系列中，自动终末缝线固定在复杂无主动脉操作全动脉化MICS-CABG中技术可行，未观察到器械相关失败。小样本、按时间顺序分配、术者学习曲线和短随访限制了关于比较手术时间、安全性或移植血管结局的结论。需要更大规模的前瞻性研究，采用吻合口特异性计时和移植血管水平随访。
