冲突环境下产前保健覆盖的障碍：来自加沙地带的证据

《Women's Health》：Barriers to effective antenatal care coverage in conflict-affected settings: Evidence from the Gaza Strip

　　

背景：加沙战争期间，孕产妇卫生服务因卫生基础设施受损、物资短缺、劳动力中断和大规模流离失所而严重中断，损害了产前保健的可及性和连续性。 目的：评估加沙地带在敌对行动活跃期间的产前保健覆盖率，并从可用性、可及性、可接受性、接触和质量调整后的有效覆盖等维度描述差距。 设计：一项混合方法研究，结合横断面社区家庭调查与定性关键知情人访谈。 方法：定量部分包括671名年龄在16至48岁、在2023年10月至2025年10月期间怀孕的女性，于2025年9月和10月在加沙地带可及的省份进行调查。定性部分包括14次关键知情人访谈，对象为医疗提供者、政策制定者及其他利益相关方，于2025年10月至11月进行。定量数据采用描述性统计、双变量分析和多变量逻辑回归进行分析，定性数据则采用归纳主题分析法。 结果：总体而言，65.1%的孕妇报告接受了任何形式的产前保健，而战前覆盖率为99.2%。尽管服务在地理上仍然可用，但获取受到不安全因素、基础设施损坏、交通障碍、信息系统中断和外展服务有限的制约。在接受产前保健的女性中，28.6%在妊娠早期之后才开始护理。延迟启动产前保健与教育水平、医疗保险状况和战前居住区域等因素显著相关。定性研究结果进一步揭示了护理连续性的碎片化、对非正式信息来源的依赖、信任度下降以及服务质量方面的差距。 结论：加沙地区的产前保健覆盖率在冲突期间受到严重破坏，影响了及时获取、连续性和护理质量。恢复和扩大产前保健服务、加强协调并将连续性和质量纳入应急准备，对于人道主义响应和恢复至关重要。

研究背景与问题

孕产妇卫生服务是全球全民健康覆盖的核心组成部分，但在冲突和人道主义危机环境中面临严峻挑战。加沙地带自2023年10月爆发的战争导致医疗卫生基础设施遭受严重破坏，物资供应短缺、卫生人员流失和大规模人口流离失所，使原本接近全民覆盖的产前保健服务急剧恶化。战前，加沙地区产前保健覆盖率高达99.2%，而到2025年9月至10月期间，这一比例降至65.1%。与此同时，孕产妇死亡率从2022年的每10万活产17.4例飙升至2024年的每10万活产145例，反映出孕产妇卫生服务连续性的严重断裂。然而，针对冲突环境下产前保健覆盖率的系统性评估仍十分有限，尤其是在多维度的覆盖缺口分析方面存在空白。为此，研究人员基于Tanahashi覆盖框架，从可用性、可及性、可接受性、接触和质量调整后有效覆盖五个维度，系统评估了加沙地带在积极敌对行动期间的产前保健覆盖情况及其障碍。

研究方法与技术路线

本研究采用序贯混合方法设计。定量部分为一项横断面社区家庭调查，于2025年9月至10月间对加沙地带三个可及省份（加沙省、中部地区和汗尤尼斯省）的671名育龄女性（16-48岁）进行问卷调查，这些女性均在2023年10月至2025年10月期间经历过妊娠。由于持续流离失所和概率抽样受限，研究人员采用了便利聚类比例抽样方法，并使用Kish法在有多名合格女性的家庭中随机选择参与者。问卷基于Tanahashi框架开发并经预测试修订，由15名经过三天结构化培训的女性调查员使用KoboToolbox数字平台以阿拉伯语面对面收集数据。数据分析采用SPSS 27版本，运用描述性统计、双变量分析及多变量二元逻辑回归。定性部分于2025年10月至11月开展，包含14次有目的选择的关键知情人访谈，受访者涵盖卫生部、联合国机构及国内外非政府组织的医疗提供者、政策制定者和项目负责人，访谈数据采用归纳主题分析法进行人工编码和分析。

研究结果

产前保健服务的可用性：总体而言，65.1%的女性报告在其最近一次妊娠期间接受了产前保健，远低于战前的99.2%。尽管86.3%的女性报告其所在社区有产前保健设施，72.3%认为服务经常或始终可用，但仅有61.0%认为服务足以满足需求。在接受产前保健的女性中，核心临床检查的覆盖率较高但不全面：全血细胞计数93.4%、血压测量85.8%、超声检查72.6%、尿液检测63.7%，而口服葡萄糖耐量试验仅23.4%、Rh因子检测35.5%、血型检测49.2%。不同设施类型的服务组件存在显著差异，例如妇幼保健手册发放率在卫生中心最高（91.7%）而在私立医院最低（50.0%）。95.9%的女性未收到任何家访，表明外展式产前保健几乎完全中断。53.5%的女性报告因医务人员短缺而导致产前保健延误。

产前保健服务的可及性：可及性受安全、物流、经济和信息等多重因素制约。在未接受产前保健的女性中，主要原因包括被迫流离失所或失去住所（50.4%）、轰炸和敌对行动带来的不安全（46.2%）以及忙于寻找住所和基本生活物资（42.7%）。在接受产前保健的女性中，家庭收入稳定性与产检次数显著相关：无收入家庭完成四次及以上产检的比例最高（87.5%），这可能反映了人道主义服务对经济脆弱群体的覆盖。无法负担检测或药物费用也与产检不完整显著相关。物理可及性方面，55.6%的女性步行到达设施，19.0%使用畜力车，18.3%乘坐公共交通；近三分之一需30分钟以上路程，6.9%超过一小时。83.8%报告在参加产检时遇到困难，仅51.9%按时参加了所有预约。信息可及性方面，25.8%的女性未获得或极少获得关于如何获取产前保健的信息，94.1%依靠亲属或邻居获取信息，正式卫生渠道极少被使用。

产前保健服务的可接受性：女性在卫生设施中的舒适感与产检频率显著相关，感到“完全不舒适”者中仅35.0%完成了四次以上产检，而“完全舒适”者中这一比例为76.4%。所有报告曾遭受不尊重对待的女性均未完成四次以上产检。定性研究发现，信任是影响可接受性的关键因素，战争导致的服务中断削弱了社区与提供者之间的信任关系。

产前保健服务的接触与利用模式：产前保健接受率在不同年龄组间存在显著差异，19-25岁组最高（70.9%），33-39岁组最低（54.1%）。在接受产前保健的女性中，71.5%在妊娠早期开始护理，28.6%在妊娠中期或晚期才开始。多变量逻辑回归显示，教育水平、战前居住区域、就业状况、医疗保险和前往卫生设施的行程时间是与延迟启动产前保健独立相关的因素，其中医疗保险的关联强度最大。产检次数与预约遵守率显著相关，完成四次以上产检者中56.2%参加了所有预约。

产前保健服务质量：基本药物的可用性不均，仅48.8%报告经常或始终可获得必需药品。铁剂补充使用率为61.1%，13.3%既未接受补充也未获建议。乳腺检查从未进行者占56.4%，一般体格检查经常或始终进行者仅39.9%。中上臂围测量不一致，43.0%报告从未或很少测量。在中上臂围低于23厘米的女性中，73.5%在同一设施接受了服务，21.4%被转诊，5.1%未获任何随访。质量指标与产检频率显著相关，包括敏感检查时的尊严感、讨论健康问题的舒适度、对未来预约的清晰度以及整体感知的产前保健质量。健康教育主要依赖口头咨询（91.7%），书面材料仅6.3%，多媒体材料3.4%。转诊沟通薄弱，仅16.5%经历并发症的女性认为转诊过程顺畅。

讨论与结论

本研究表明，加沙地带在冲突期间的产前保健不仅在覆盖率上大幅下降，而且在提供连续、可接受和高质量护理的能力上也遭到严重削弱。应用Tanahashi框架揭示了覆盖各维度同时存在的瓶颈：可用性、可及性、可接受性、接触和质量，导致服务往往名义上存在，但实际上间歇可达、内容不完整且难以维持。研究还凸显了孕产妇卫生应急准备的重大缺陷——应急准备不仅涉及物理基础设施和应急预案，更需要在不稳定状态下保持服务连续性的自适应系统功能。外展服务的侵蚀、转诊路径的弱化、对非正式信息渠道的依赖以及临床内容的缩减，均表明孕产妇卫生应对中的准备不足。因此，加强加沙地带的孕产妇卫生服务需要从短期紧急交付转向具有韧性和准备导向的模式——一种能够保护连续性、尊重性护理和最低质量标准的模式，并能通过移动外展、分散化服务和协调沟通实现快速适应。恢复工作应优先考虑恢复产前保健服务、基本医疗用品和卫生人力能力，并通过外展项目和流动服务专门针对本研究中识别出的弱势群体。