女性压力性尿失禁与改良型适应负荷的关联：基于医院队列与NHANES的横断面研究

《Science Progress》：Modified allostatic load and stress urinary incontinence in women: Evidence from a hospital-based cohort and NHANES

　　

摘要 目的：压力性尿失禁（SUI）在女性中常见，传统上归因于盆底支持结构衰竭及生殖相关因素。然而，新出现的证据提示，全身性代谢及炎症紊乱亦可能参与SUI的发生。改良型适应负荷（MAL）整合了肥胖、血压、糖脂代谢及炎症指标，但其与SUI的关联尚不明确。研究人员在两个独立队列中检验了该关联。 方法：本横断面研究纳入来自中南大学湘雅三医院队列（2017–2025年）及美国国家健康与营养调查（NHANES，2005–2020年）的女性受试者。MAL由七项指标构建：腰高比、收缩压、舒张压、空腹血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇及白细胞计数。采用Logistic回归估计比值比（OR）及95%置信区间（CI）。剂量–反应、亚组、敏感性及模型比较分析用于评估稳健性与模型判别能力。 结果：主要分析纳入湘雅三医院队列8,932名女性及NHANES队列4,964名女性。较高的MAL与较高的SUI风险持续相关。在完全调整模型中，MAL每增加1分，两个队列中SUI风险均增加15%。与最低四分位（Q1）相比，最高MAL四分位在湘雅三医院队列（OR 1.90，95% CI 1.66–2.18）及NHANES队列（OR 1.88，95% CI 1.48–2.37）中均与SUI风险增加相关。包含MAL的完全调整模型判别能力有限（AUC分别为0.674和0.599）；加入MAL仅使AUC小幅增加（分别增加0.011和0.022）。敏感性分析结果稳健，包括基于统一固定阈值的MAL。 结论：在两个独立女性队列中，较高的MAL与较高的SUI患病风险持续相关。这些横断面发现支持以多系统生理失调框架理解SUI，但不能确立因果关系或纵向预测价值。

论文解读

一、研究背景与问题

压力性尿失禁（SUI）是女性最常见的尿失禁亚型之一，表现为咳嗽、打喷嚏或体力活动等腹压增高情境下出现不自主尿液漏出，可显著损害日常活动、社会参与、心理健康及生活质量。现有指南与综述指出，衰老、肥胖、妊娠与分娩、绝经及盆底支持结构受损是女性SUI的主要危险因素。然而，SUI更广泛的病理生理基础尚未完全阐明，其可能无法仅由局部解剖或机械因素解释。越来越多的证据提示，SUI亦可能与全身性代谢异常及慢性低度炎症相关。已有荟萃分析报道代谢综合征与女性SUI呈正向关联；基于NHANES的多项研究显示甘油三酯–葡萄糖（TyG）指数、TyG相关复合指标及全身免疫炎症指数（SII）与SUI呈正向关联；促炎饮食模式亦与65岁以下女性尿失禁相关。这些发现共同提示SUI可能与涉及肥胖、代谢失调及炎症的全身性紊乱有关。在此背景下，适应负荷（AL）及其改良形式改良型适应负荷（MAL）可能为理解SUI提供有价值的整合框架。AL反映慢性应激暴露所致的多系统生理失调累积负担，通常整合肥胖、血压、糖脂代谢及炎症标志物。系统综述强调AL的核心价值在于其多系统性，而非任何单一生物标志物。与代谢综合征、TyG、SII或饮食炎症指数（DII）相比，MAL可能更好地反映女性所承受的整体多系统生理负担。然而，SUI研究多聚焦于单一代谢或炎症标志物或代谢综合征，从多系统视角获得的证据仍然有限。因此，研究人员利用两个独立队列——代表临床检查情境的湘雅三医院队列与代表全国代表性人群情境的NHANES队列——考察了MAL与女性SUI的关联，并评估该关系在不同情境下是否一致。

二、研究设计与主要发现

该研究为横断面设计，采用两个独立队列。湘雅三医院队列为回顾性队列，来源于中南大学湘雅三医院健康管理中心及盆底检查系统2017年8月至2025年3月期间的电子记录，纳入接受常规健康检查及盆底评估的女性，最终8,932人纳入主要分析。NHANES队列为美国国家卫生统计中心开展的全国代表性横断面调查，采用复杂多阶段分层概率抽样设计，合并2005–2020年八个连续调查周期，分析样本限定为20岁及以上参与晨间空腹亚样本的女性，最终4,964人纳入主要分析。SUI在湘雅三医院队列依据盆底检查结论定义，包括特征性症状及临床确认（应力激发试验阳性或1小时尿垫试验阳性）；在NHANES队列依据肾脏疾病及泌尿系统症状问卷KIQ042条目自我报告定义。MAL由两个队列均可获得的七项生理指标构建：腰高比、收缩压、舒张压、空腹血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及白细胞计数。腰高比、收缩压、舒张压、空腹血糖、甘油三酯及白细胞计数达到或超过队列特异分析样本分布第75百分位数者计1分，HDL-C低于或等于第25百分位数者计1分，七项二分类指标求和得到MAL评分（范围0–7）。统计分析采用Logistic回归估计比值比（OR）及95%置信区间（CI），湘雅三医院队列采用常规Logistic回归，NHANES队列采用考虑复杂抽样设计的调查加权Logistic回归。构建三个序贯模型：模型1未调整；模型2调整年龄、吸烟、饮酒及运动或体力活动；模型3进一步调整队列特异生殖因素（湘雅三医院队列包括孕次、阴道分娩史、盆腔手术史及绝经状态；NHANES队列包括绝经状态）。此外开展限制性立方样条剂量–反应分析、预设探索性亚组分析、受试者工作特征（ROC）曲线分析及多项敏感性分析，包括逐一剔除MAL组分分析、额外调整体质指数（BMI）、采用统一外部指定阈值重建MAL、以HbA1c替代空腹血糖、采用更严格检查定义SUI、调整代谢综合征、以及NHANES缺失协变量多重插补。

三、研究结果

基线特征：在两个队列中，较高MAL四分位与较高的SUI患病率及较高的代谢和炎症标志物水平相关。湘雅三医院队列SUI患病率从Q1的46.4%升至Q4的70.0%；NHANES队列从43.9%升至62.0%。较高MAL四分位的女性年龄更大，湘雅三医院队列中当前吸烟、当前饮酒、阴道分娩及绝经比例更高。

MAL与SUI的总体关联：在两个队列中，较高MAL均与较高的SUI风险相关，且在不同暴露参数化方式下保持一致。完全调整模型中，MAL评分每增加1分，两个队列SUI风险均增加15%；每增加1个标准差，湘雅三医院队列风险增加27%，NHANES队列增加24%。四分位分析中，以Q1为参照，湘雅三医院队列Q2、Q3、Q4的OR（95% CI）分别为1.28（1.13–1.44）、1.38（1.22–1.56）和1.90（1.66–2.18）；NHANES队列相应OR分别为0.92（0.75–1.12）、1.27（1.02–1.58）和1.88（1.48–2.37）。NHANES队列Q2与Q1差异无统计学意义，但两个队列线性趋势检验均显著（P for trend均<0.001）。

MAL各组分与SUI的关联：完全调整后，两个队列中腰高比、空腹血糖、甘油三酯及白细胞计数均与SUI呈正向关联，HDL-C与SUI呈反向关联，舒张压亦保持正向关联。腰高比在两个队列中效应量最大（湘雅三医院队列OR 1.38，95% CI 1.31–1.45；NHANES队列OR 1.30，95% CI 1.19–1.41）。收缩压在湘雅三医院队列中保持显著关联，但在NHANES队列完全调整后不再具有统计学意义。

剂量–反应与亚组分析：样条分析显示两个队列MAL评分与SUI的总体关联均显著（P for overall均<0.001）。湘雅三医院队列未观察到显著非线性（P for non-linearity=0.0816），NHANES队列非线性检验显著（P for non-linearity=0.0385）。亚组分析中关联方向在各亚组间一致。十项交互检验中仅湘雅三医院队列年龄产生名义显著P值（P for interaction=0.008），经Bonferroni校正后不再显著，且未在NHANES队列中观察到，应视为产生假说性质。

敏感性分析：采用统一外部指定阈值重建MAL后，较高MAL仍与较高SUI风险相关（湘雅三医院队列每1分OR 1.19，95% CI 1.15–1.24；NHANES队列OR 1.17，95% CI 1.10–1.23）。以HbA1c替代空腹葡萄糖或采用更严格检查定义SUI后关联基本不变。逐一剔除MAL组分及额外调整BMI后关联保持一致。NHANES多重插补后每1分MAL对应OR为1.18（95% CI 1.13–1.23），Q4对Q1的OR为1.96（95% CI 1.64–2.36），与完整病例分析一致。额外调整代谢综合征后，MAL与SUI的关联仍存在（湘雅三医院队列每1个标准差OR 1.21，95% CI 1.14–1.29；NHANES队列OR 1.16，95% CI 1.06–1.27）。

判别与增量性能：包含MAL的完全调整模型AUC在湘雅三医院队列为0.674（95% CI 0.663–0.686），在NHANES队列为0.599（95% CI 0.584–0.615），判别能力有限。加入MAL使AUC分别增加0.011和0.022，净重分类改善指数（NRI）与综合判别改善指数（IDI）虽显著但数值较小，应视为探索性结果。包含MAL或代谢综合征的模型AUC相近且95% CI重叠。

四、讨论与结论

讨论部分总结：本研究在两个独立队列中获得四项主要发现。第一，较高MAL与较高SUI风险在两个队列中持续相关。第二，湘雅三医院队列中剂量–反应模式近似线性，NHANES队列中观察到适度非线性关联。第三，各组分中腰高比效应量最大，HDL-C与SUI呈反向关联。第四，额外调整BMI、采用外部指定阈值重建MAL及纳入代谢综合征后关联仍稳健。这些发现支持MAL作为与SUI患病相关的多系统生理负担整合指标。腰高比关联最强具有生物学合理性：中心性肥胖可能通过增加腹内压及盆底支持结构的机械负荷而促进SUI发生。空腹血糖、甘油三酯及白细胞计数的正向关联及HDL-C的反向关联提示MAL–SUI关系并非单纯体型效应，还可能涉及胰岛素抵抗、脂质失调及慢性低度炎症。MAL在调整代谢综合征后仍与SUI相关，提示其可能捕捉了代谢综合征未完全代表的生理负担维度，尤其是炎症活动。两个队列间的差异可能反映研究情境、测量方法及协变量结构的不同，而非根本性生物学机制差异。从临床与公共卫生视角看，MAL的价值在于概括累积多系统负担，鉴于判别能力有限，应视为多系统生理负担的补充标志物而非诊断或预测工具。研究优势包括同时使用临床检查队列与全国代表性调查队列、考察各组分、剂量–反应模式、探索性亚组分析及多项敏感性分析。局限性包括横断面设计无法推断因果或时序关系、MAL未纳入初级神经内分泌介质、队列特异阈值限制绝对评分直接比较、SUI定义方式不同可能引入结局错分、NHANES缺乏完全可比的产科及盆底相关协变量可能导致残余混杂、以及判别性能有限。

研究结论：在两个独立女性队列中，较高的改良型适应负荷与较高的压力性尿失禁风险持续相关，且该关系在多种分析方法下保持稳定。这些发现提示，多系统生理失调框架可能比单一代谢或炎症标志物为理解SUI提供更全面的视角。未来需开展前瞻性研究以阐明MAL与SUI之间的时间关系；唯有此类研究方能确定MAL单独或与盆底影像、生物标志物及临床危险因素联合时是否对SUI具有预测价值。